att undersöka—och eliminera—de bakomliggande orsakerna till aktiva triggerpunkter är nyckeln för kliniker att effektivt hantera patienter med myofascial smärtsyndrom, en vanlig orsak till kronisk muskuloskeletal smärta.
Myofascial smärtsyndrom (MPS) är en vanlig muskuloskeletal störning orsakad av myofascial triggerpunkter.1 Denna smärtsamma störning kan påverka någon av skelettmusklerna i kroppen och förekomsten varierar beroende på medicinsk specialitet—den står för 21% av ortopediska klinikbesök, 30% av allmänna medicinbesök och cirka 85% till 93% av smärthanteringsklinikbesök.2 parlamentsledamöter har blivit en viktig orsak till förlorad tid från jobbet, vilket resulterar i en förlust av miljoner dollar från ekonomin.3
etiologi
patofysiologin hos MPS är inte fullständigt förstådd. Det antas för närvarande att triggerpunkter, det vanligaste inslaget i MPS, innehåller områden med sensibiliserade nociceptorer med låg tröskel (fria nervändar) med dysfunktionella motorändplattor. Dessa motoriska Ändplattor ansluter till en grupp sensibiliserade sensoriska neuroner som ansvarar för att överföra smärtinformation från ryggmärgen till hjärnan.3
den drabbade muskeln med triggerpunkten är associerad med motorisk dysfunktion och innehåller vanligtvis ett påtagligt spänt band eller nodularitet i muskelmagen. Det spända bandet anses vara ett ihållande band av kontraherad muskel på grund av ökade koncentrationer av acetylkolin (ACh)—en neurotransmittor—i den synaptiska klyftan, förändringar i ACh-receptoraktiviteten och/eller förändringar i acetylkolinesterasaktivitet.4
Elektrodiagnostiska studier tyder på att en patologisk ökning av ACh bidrar till en ökning av motorändplattans aktivitet också. Detta konstanta tillstånd av muskelkontraktion och hyperaktivitet hos motoriska Ändplattor kan öka mängden energiförbrukning och påverka det känsliga utbudet och efterfrågan på näringsämnen och syre till den drabbade muskeln. Den höga efterfrågan på resurser som behövs av den drabbade muskeln kan så småningom leda till hypoperfusion, ischemi, hypoxi och slutligen muskelskador.2 lokaliserad muskelischemi och muskelskada kan utlösa frisättningen av neurovasoreaktiva ämnen såsom prostaglandiner, bradykinin, serotonin, adenosintrifosfat, kalium och protoner (H+), som sedan kan aktivera muskelnociceptorerna som är ansvariga för myofascial smärta.4
tecken och symtom
patienter med MPS rapporterar vanligtvis regionaliserad värk och diffus, ihållande smärta i vissa muskler och leder. Smärtintensiteten kan variera från mild till svår och är vanligtvis relaterad till muskelaktivitet. Patienter kan till och med ha en historia av att släppa saker på grund av smärtinducerad muskelsvaghet.3 symtom kan börja efter trauma eller skada på det drabbade området eller kan vara gradvis.2 de mest drabbade områdena är musklerna i nacke och axlar (dvs. trapezius, scalene och sternocleidomastoidmuskler) och bäckengördeln.1
triggerpunkter, en av de viktigaste egenskaperna hos MPS, anses vara hyperirriterbara, omskrivna fläckar belägna i ett påtagligt stramt band av skelettmuskel (tabell).5 dessa punkter är smärtsamma vid kompression och kan ge hänvisad smärta, hänvisad ömhet och till och med autonoma fenomen.1 hänvisad smärta och ömhet uppstår när smärta hänvisas till avlägsna platser från kompression av en myofascial triggerpunkt.5 till exempel kan smärta från kompression av triggerpunkter i nackens skalmuskler kännas i handen. Myofascial triggerpunkter för olika muskler är förknippade med sitt eget karakteristiska smärtmönster; således kan den unika fördelningen av smärta hjälpa läkaren att korrekt bestämma vilka muskler som påverkas av MPS.2
Myofascial triggerpunkter är annorlunda än de anbudspunkter som finns i fibromyalgi, där smärta endast uppträder vid palpationsplatsen och vanligtvis är förknippad med trötthet och sömnstörningar. Associerade autonoma fenomen som svettning, onormal rivning, onormal salivation, ökat vasomotoriskt svar och ökat pilomotoriskt svar kan också potentiellt förekomma i extrema fall av MPS. Man tror att ett autonomt fenomen är ett resultat av flera känsliga nociceptorer belägna i området för triggerpunkter. Nociceptorer aktiveras vid kompression av en triggerpunkt, som potentiellt kan överstimulera sensoriska neuroner.5 andra associerade neurologiska symtom inkluderar parestesier, domningar, suddig syn, skakningar, yrsel och tinnitus.2
MPS triggerpunkter kan klassificeras som aktiva eller latenta beroende på deras kliniska egenskaper. En aktiv triggerpunkt orsakar spontan smärta och är öm för palpation med hänvisad utstrålande smärta.1 latenta triggerpunkter är ömma men inte spontant smärtsamma. De finns vanligtvis hos asymptomatiska patienter och kan orsaka styvhet och begränsa rörelseomfång (ROM).3 ett antal studier tyder på att latenta triggerpunkter ofta finns i axelbandsmusklerna hos 45% till 55% av asymptomatiska unga vuxna.2 latenta triggerpunkter kan vara ett resultat av aktiva triggerpunkter som har undertryckts med behandling.5 de kan också utvecklas till aktiva triggerpunkter som ett resultat av psykisk stress, muskelspänning och fysiska faktorer som dålig hållning.
ett annat klassiskt tecken på MPS inkluderar synliga eller palpabla lokala twitch-svar (ltr) i den drabbade muskeln. Ltr är snabba sammandragningar av muskelfibrerna i eller runt det spända bandet. Dessutom kan begränsning av rörelse och initialt muskelsvaghet utan atrofi ses hos patienter.3 smärtan som induceras genom att engagera den drabbade muskeln är den bakomliggande orsaken till begränsad ROM och minskad muskelstyrka. Den långvariga muskelinaktiviteten kan så småningom leda till muskelatrofi.5
diagnos
en grundlig fysisk undersökning för parlamentsledamöter bör innebära en noggrann neurologisk och muskuloskeletal undersökning. Vid undersökning kan en triggerpunkt lokaliseras genom att palpera en fast, överkänslig nodul som framkallar utstrålande smärta när lokalt tryck appliceras på den.1 den hänvisade smärtan kan också associeras med sensoriska störningar som parastesier, dysestesi och lokaliserad extrem ömhet i huden. Observationer kan bekräftas med elektromyografi (EMG). En aktiv grupp av nociceptorer i anbudsnodlarna kan visa bevis på spontan elektrisk aktivitet på EMG. Dessutom kan läkaren ytterligare lokalisera triggerpunkter genom att notera sänkt hudmotstånd mot elektrisk ström i dessa områden jämfört med omgivande vävnader.3
för närvarande har ingen laboratorietest eller bildteknik helt fastställts för att diagnostisera triggerpunkter för MPS. Laboratorietester kan dock vara till hjälp för att leta efter predisponeringsförhållanden, såsom vitaminbrister, hypotyreos och hypoglykemi. Triggerpunkter är ibland förknippade med en ökning av blodflödet, vilket kan detekteras genom infraröd eller flytande kristalltermografi. Andra avbildningsstudier är användbara för att utesluta andra orsaker till muskuloskeletal smärta. Ultraljud med nålpenetration har också använts för att visualisera ltr i samband med MPS.3
hantering
hantering av patienter med MPS inkluderar eliminering av kronisk överanvändning eller stressskada av drabbade muskler. En patients hållning, biomekanik och ledfunktion bör analyseras noggrant för att identifiera eventuella underliggande faktorer som kan ha bidragit till utvecklingen av myofascial smärta. Behandlingsmetoder inkluderar fysioterapi, osteopatisk manuell medicin, värme-eller ismetoder, spray-och stretchteknik, torr nålning och triggerpunktinjektioner (TPI) med lokalbedövning, saltlösning eller steroid.1 andra terapeutiska tillägg till icke-farmakologiska eller farmakologiska behandlingar inkluderar akupunktur, massage, transkutan elektrisk nervstimulering och ultraljud.2
manuella tekniker
beslutet om att behandla triggerpunkter med manuella metoder eller genom något mer invasiva procedurer som injektioner beror på utbildningen av läkaren och svårighetsgraden av triggerpunktens smärta. Manuella metoder och/eller fysioterapi är indicerade för patienter med nya, akuta triggerpunkter, patienter med rädsla för nålar och / eller triggerpunkter som inte är lättillgängliga genom injektion (dvs. psoas-muskler).1 stretchövningar är den första behandlingslinjen för patienter eftersom de fokuserar på att lindra muskeltäthet och förkortning relaterad till myofascial smärta.2 sjukgymnastik innebär målinriktad sträckning och förstärkning av drabbade muskler och korrigering av felaktiga posturala faktorer.3 manuella metoder, såsom osteopatisk manipulation, inkluderar specifika tekniker som myofascial frisättning, motspänning, muskelenergi och höghastighets-/lågamplitudmanipulation. Alla dessa osteopatiska tekniker syftar till att sträcka och öka ROM av drabbade muskler. När myofascial smärta har stabiliserats och Rom återställts, bör alla patienter uppmuntras att fortsätta ett förstärkningsprogram med aerob träning för att förhindra framtida återfall. Ett viktigt inslag i MPS-behandling är att utbilda patienter om effektiviteten av manuella tekniker, vilket ger patienter möjlighet att hantera sina egna symtom.
Spray och Stretch
ett terapeutiskt alternativ, spray-och stretchtekniken, innebär att läkaren passivt sträcker patientens drabbade muskel samtidigt som diklordifluormetan/trikloromonofluormetan eller etylklorid sprutas lokalt. Sprayen ger en kylande känsla genom att orsaka en plötslig minskning av hudtemperaturen vid det riktade området. Denna kylande känsla fungerar som en tillfällig anestesi genom att blockera ryggsträckreflexen och känslan av smärta. Patientens uppfattning om minskad smärta gör det möjligt för läkaren att passivt sträcka de drabbade kontraherade musklerna mot en normal längd. Passivt sträcker de drabbade musklerna hjälper till att inaktivera triggerpunkter och minskar därför hänvisad smärta.1
Triggerpunktinjektioner
under de senaste åren har TPIs och torr nålning av triggerpunkter blivit allmänt accepterade som ett resultat av deras förmåga att ge snabb symptomatisk lättnad.1 patienter riskerar dock att bli beroende av injektioner för smärtlindring om de används som initial och primär behandling för MPS. När andra icke-invasiva alternativ har uttömts kan TPI: er då vara nödvändiga för att hantera kronisk, ihållande myofascial smärta.2 vanligtvis rekommenderas tre på varandra följande besök för kroniska MPS-fall, med omvärdering av symtom för att avgöra om ytterligare injektioner behövs.2 effekten av injektioner kan hänföras till att exakt lokalisera platsen för maximal smärta inom triggerpunkten och framkalla en LTR vid införande av nålen. Studier har visat att framkalla en LTR under injektionen har associerats med omedelbar lindring av smärta och muskeltäthet.1 för djupa muskler kan ultraljudsstyrda triggerpunktinjektioner användas för att identifiera ltr som inte detekterades med hjälp av visuell bedömning och har associerats med bättre resultat vid hantering av smärta.6
injektioner kan innebära flera mediciner eller ingen medicinering alls (dry needling). Några av medicinerna inkluderar anestetika som bupivakain, eydokain, lidokain och saltlösning eller sterilt vatten.3 dessutom kan områden som är förknippade med ökad inflammation behandlas med steroider. På senare tid har botulinumtoxin (Botox) övervägts för behandling av MPS på grund av dess potential att ge långvarig lindring till patienter. Botulinumtoxin kan lindra spända band och triggerpunkter i drabbade muskler genom att blockera ACh.5 minskningen av ACh-koncentrationer vid neuromuskulära korsningar minskar muskelkontraktioner och hyperaktivitet, vilket i sin tur kan förbättra lokal ischemi.2 bästa långsiktiga resultat erhålls när injektioner följs av manuell stretchteknik och patientöverensstämmelse med ett hemsträckningsprogram. Ökning av smärtlindring kan möjliggöra muskelfunktion, normal muskelaktivitet och ytterligare inaktivera andra myofasciala triggerpunkter.2
torr nålning
torr nålning innebär placering av nålar utan något ämne och har visat sig vara lika effektivt som att injicera med medicinering. Den föreslagna mekanismen för smärtlindring genom nålstimulering beror på hyperstimuleringsanalgesi. Insättning av en torr nål applicerar starkt tryck på sensibiliserade nociceptorer i målområdet. Dessa nociceptorer ger sedan starka neurala impulser till sensoriska neuroner i ryggmärgen, vilket kan avbryta triggerpunktens smärtkrets.5 torr nålning används emellertid mindre vanligt eftersom långvarig ömhet efter injektion har rapporterats av patienter jämfört med de som injicerats med lidokain.1
efter TPIs rekommenderas patienter att undvika ansträngande aktivitet de första dagarna, men uppmuntras att förbli aktiva och engagera sina muskler genom sin fulla ROM. Om två till tre injektioner visar sig vara ineffektiva, bör återinjektion undvikas.5
komplikationerna förknippade med TPI är sällsynta och beror på injektionsstället. Några av riskerna inkluderar lokal smärta, blåmärken, blödning, infektion och intramuskulär hematombildning. Neural vaskulär skada eller penetration av ett organ visar sig vara extremt sällsynt.3
patienter med MPS kan också behandlas med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och/eller muskelavslappnande medel. Dessa läkemedel ger emellertid endast symptomatisk lättnad och är vanligtvis effektiva när de används tillsammans med aktiv, träningsbaserad Manuell/fysisk behandling av MPS.3
slutsats
MPS är en extremt vanlig orsak till kronisk muskuloskeletal smärta i USA. Hos patienter med MPS bör kliniker alltid undersöka den bakomliggande orsaken till aktiva triggerpunkter. Behandlingen bör baseras på att eliminera den bakomliggande orsaken och bör startas konservativt med manuell terapi och sedan en gradvis introduktion av andra metoder som TPIs, om smärtan kvarstår. Patienterna bör utvärderas regelbundet tills alla symtom har försvunnit eller stabiliserats. MPS är en muskuloskeletal störning som inte bör tas lätt eftersom smärtan med tiden kan minska patientens livskvalitet. När kroniciteten ökar kan symtomatisk lindring från behandlingen bli ganska svår att hantera. Den bästa prognosen för upplösning av MPS börjar behandlingen tidigt och eliminerar försvårande faktorer så snart som möjligt.