Indikationer för Pacing: att förstå riktlinjerna enda bly, biventrikulär eller AICD?

ACCEL | under de senaste åren har stora studier rapporterats, vilket ökar vår kunskap om den naturliga historien om bradyarytmier och takyarytmier, som kan behandlas optimalt med enhetsbehandling. Det har också gjorts stora framsteg inom tekniken för enheter som kan fördröja och till och med förhindra sjuklighet och dödlighet från arytmier och hjärtsvikt (HF).

Pacing var en gång en ganska enkel teknik. Idag, när beslutet har fattats att implantera en pacemaker hos en given patient, måste läkaren bestämma bland ett stort antal tillgängliga pacemakergeneratorer och ledningar. Generatorval inkluderar singel-kontra dubbelkammare kontra biventrikulära enheter, unipolär kontra bipolär pacing / avkänningskonfiguration, närvaro och typ av sensor för hastighetssvar och avancerade funktioner som automatisk fångstverifiering, förmaksterapier, storlek och batterikapacitet. (Tabellen sammanfattar lämpligheten hos olika pacemakers för de vanligaste indikationerna för pacing.)

en viktig utmaning för läkaren att välja en pacemaker system för en given patient är att förutse utvecklingen av avvikelser i samband med behovet av en pacemaker i första hand för att en välja ett system för närvarande som bäst kommer att tillgodose denna utveckling senare.

således anger nuvarande riktlinjer att det är rimligt att välja en pacemaker med mer omfattande kapacitet än vad som behövs vid implantationstidpunkten men det kan visa sig vara användbart i framtiden.1 Vissa patienter med sinusnoddysfunktion och paroxysmal AF kan till exempel utveckla atrioventrikulärt block i framtiden (som ett resultat av naturlig progression av sjukdom, läkemedelsbehandling eller kateterablation) och kan i slutändan dra nytta av en dubbelkammarpacemaker med lägesomkopplingsförmåga.

på samma sätt, när pacemakerimplantation indikeras, anger riktlinjerna att man bör överväga implantation av en mer kapabel enhet om det anses troligt att patienten kommer att kvalificera sig för den senare inom en kort tidsperiod. Fler” kapabla ” enheter inkluderar CRT, pacing men inte defibrilleringskapacitet (CRT-P) eller CRT med defibrilleringskapacitet (CRT-D).

riktlinjerna citerar till exempel en patient som behöver en pacemaker för hjärtblock som uppstår i inställningen av MI som också har en extremt låg LVEF, som bäst kan betjänas av initial implantation av en ICD snarare än en pacemaker. I sådana fall anger riktlinjerna att fördelen med att undvika ett andra uppgraderingsförfarande bör balanseras mot osäkerheten om det ultimata behovet av den mer kapabla enheten.

det finns en roll för CRT-P hos vissa patienter, särskilt de som vill förbättra sin QOL utan defibrillering backup. Riktlinjerna noterar att äldre patienter med viktiga comorbiditeter är sådana individer. I synnerhet finns det en viktig överlevnadsfördel från CRT-P ensam.

uppdaterade riktlinjer

tidigare var den enda klass i-rekommendationen för CRT hos patienter med relativt allvarliga symtom (NYHA funktionell klass III eller IV HF) åtföljd av sinusrytm, LVEF = 35%, en QRS-Varaktighet = 0, 12 sekund. För de uppdaterade riktlinjerna utvidgades 1 Denna klass i-indikation till patienter med NYHA klass II och skickade det tydliga meddelandet att CRT ”indikeras” för en befolkning med mildare symtom.

specifikt inkluderade uppdateringar av kliniska riktlinjer:

begränsning av klass i-rekommendationen till patienter med QRS-varaktighet = 150 millisekunder.

begränsning av klass i-indikationen för patienter med LBBB-mönster (left bundle-branch block).

utvidgning av klass i-indikation till NYHA klass II (och med LBBB med QRS-varaktighet = 150 ms).

tillägg av en klass IIb (kan vara användbar) rekommendation för patienter som har LVEF = 30%, ischemisk etiologi av HF, sinusrytm, LBBB med QRS-varaktighet = 150 ms och NYHA klass i-symtom.

en ytterligare större expansion av indikationen för CRT–första gången någonsin hos patienter med NYHA klass i–symtom-tillhandahålls med en rekommendationsklass IIb (”kan övervägas”). Detta är begränsat till patienter med relativt svår kardiomyopati (LVEF = 30%) på grund av ischemi, LBBB och QRS-varaktighet = 150 ms, men utvidgar alternativet för CRT till patienter som tidigare inte skulle ha ansetts vara kandidater.

män och kvinnor

det finns en signifikant underutnyttjande av implanterbara kardioverter-defibrillatorer och CRT bland kvinnor jämfört med män. Kvinnor verkar dock inte dra nytta av primär prevention ICD-terapi i samma utsträckning som män.

Kristen K. Patton, MD, och kollegor har rapporterat att kvinnor med HF har en lägre dödlighet än män, och färre av dessa dödsfall är plötsliga genom ett spektrum av alla orsaker dödlighet risk.2 uppgifterna stöder möjligheten att könsskillnader i ICD-förmån kan finnas.

en metaanalys avslöjade ingen statistiskt signifikant minskning av dödlighet av alla orsaker hos kvinnor med hjärtsvikt som fick ICD (hazard ratio: 1, 01).3 å andra sidan verkar kvinnor ha ett bättre svar än män på CRT-terapi när det gäller minskat antal sjukhusvistelser och mer robust omvänd ventrikulär ombyggnad. Det är viktigt att skillnaderna inte förklaras av skillnader i baslinjeegenskaper.4

faktum är att när det gäller storleken på nytta av CRT, ses den största fördelen för kvinnor, bredare QRS, LBBB och nonischemisk kardiomyopati. Mellanliggande fördel ses bland män och individer med ischemisk kardiomyopati, medan den lägsta fördelen (nonresponders) har smalare QRS eller icke-vänster buntgrenblock.

1. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6-e75.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116

2. Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Omsättning. 2012;126:2402-7.
3. Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Praktikant Med. 2009;169:1500-6.
4. Cheng A, guld herr, vagn annons, et al. Hjärtrytm. 2012;9:736-41.