Titel
komplikationer efter amputation av framfoten: Amputerad fallstudie
Abstrakt
denna fallstudie beskriver resan för en 67-årig kvinna som ursprungligen presenterades för sjukhus med gangren som påverkar hennes vänstra tår. Detta behandlades kirurgiskt med en amputation av framfoten, men ett antal komplikationer efter operationen resulterade i en långvarig sjukhusvistelse och förseningar i rehabiliteringsprocessen. Majoriteten av dessa kan relateras till komplikationer av diabetes. Denna studie tittar på den akuta perioden före och efter amputation främst ur ett fysioterapiperspektiv.
nyckelord
amputation av framfoten, diabetes, komplikationer
Klientegenskaper
i maj 2015 presenterade en 67-årig Cook Island Maori-kvinna (fru A) ett sjukhus i Nya Zeeland med gangren som påverkar tårna på hennes vänstra fot. Hennes komorbiditeter inkluderade typ II-diabetes, njursvikt i slutstadiet och perifer kärlsjukdom. Hon har historiskt haft svårt intravenös tillgång. Mrs. En bodde i ett hus med sin utökade familj och fick offentligt finansierad hemhjälp för duscha. Hon behövde hjälp av en från sin familj för att mobilisera med en superstroller, men hade en begränsad träningstolerans på fem till tio meter. Fru A är pensionerad och lämnar sällan sitt hus på grund av hälso-och rörlighetsproblem. Under de senaste månaderna hade hon märkt ökande svårigheter med balans och rörlighet och rapporterat återkommande fall (nästan varje vecka).
Undersökningsresultat
Fru. A: s främsta oro före hennes operation var smärtan i hennes vänstra fot, särskilt på viktbärande. Hennes främsta mål var att minska smärtan i foten så att hon kunde gå hem och återgå till sitt normala familjeliv. I samband med ICF-modellen (International Classification of Function, Disability and Health) ledde gangren och minskad vaskulär tillförsel till hennes vänstra framfot (kropp och funktioner och strukturer) begränsningar på nedskrivningsnivå (smärta och svårighet viktbärande genom vänster fot). Dessa försämringar begränsade i sin tur aktiviteter som att mobilisera till badrummet och överföra till en stol – hon behövde hjälp av två och hennes superbarn för att flytta och kunde inte mobilisera. Följaktligen påverkades hennes deltagande i familjelivet, och hon kunde inte återvända hem för att återuppta sina normala roller på grund av ovanstående problem. Kontextuella faktorer, som att ha en familjemedlem närvarande dagligen för att förespråka och stödja, bidrar också till ovanstående modell.
inga formella resultatmått slutfördes vid denna tidpunkt på grund av smärta i vänster framfot och begränsad funktionell prestanda. En nödvändig hjälp av två med sängmobilitet och överföringar. Hon kunde inte mobilisera längre än en säng till stol överföring.
klinisk hypotes
en amputation av vänster framfot utfördes några dagar senare. Omedelbar postoperativ fysioterapibedömning försenades på grund av låg medvetenhetsnivå (mätt med Glasgow Coma Scale (GCS)), delirium, akut vid kroniskt njursvikt och svårigheter med dialysåtkomst. Det kirurgiska teamet var också bekymrat över sepsis vilket resulterade i flera skanningar och undersökningar under denna tid. Dialysåtkomst erhölls via en femoral linje efter fyra dagars försök, och delirium och låg GCS började långsamt förbättras när dialys påbörjades. Under dessa första tio dagar var fysioterapibedömning och inmatning begränsad till att bedöma hennes andningsfunktion, eftersom Fru A inte kunde följa kommandon och fokus var främst på akut medicinsk hantering. När hennes delirium löstes utfördes ytterligare fysioterapibedömningar-detta inkluderade rörelseområde, kraft, funktion, undersökning av amputationsstället (sängmobilitet, sittbalans, överföringar).
för hennes första fyra veckor efter amputation var Fru a icke-viktbärande genom sin vänstra fot som bestämdes av det ortopediska laget. Motiveringen för detta var långsam läkning av amputationssårplatsen och ökad sårutsöndring. Efter den initiala funktionella fysioterapibedömningen,
efter att fru A: S akuta postoperativa symtom förbättrades, var hennes huvudsakliga problem smärta och sensibilisering vid amputationssårstället, försenad sårläkning (troligen på grund av dålig kärlförsörjning och diabetes) och allmän avkonditionering efter sängstöd
Intervention
så snart Fru. A: S medvetenhetsnivå och delirium förbättrades i den utsträckning hon kunde följa instruktioner, djupa andningsövningar och aktivt rörelseövningar påbörjades under fysioterapisessioner. Fru A kunde utföra aktivt rörelseområde för hennes övre extremiteter och höger nedre extremitet, men krävde hjälp med aktiva rörelser i hennes vänstra nedre extremitet.
när Fru a var medicinskt stabil fördes hon till sjukgymnastikgymmet och hissades till en sockel. Interventioner inkluderade sittbalans (utvecklats för att nå ut ur stödbasen), sängmobilitet (rullande, rörelse upp och ner i sängen, lögn att sitta) och överföring med en glidbräda (deluppgiftsträning, full uppgiftsutbildning). Andra insatser inkluderade utbildning och desensibilisering av den kvarvarande vänstra foten.
resultat
vid första fysioterapibedömningen krävde Fru a hjälp av en med aktiva benövningar, sittbalans och rullning och hjälp av två till tre för överföring via hiss. A utvecklades till att vara oberoende med sina benövningar, rullande och sittande balans. Hon kunde överföra med en glidbräda och hjälp av två personer. Fem veckor efter hennes amputation ändrades Fru A: S viktbärande status till hälviktlager med en rocker bottensko. A kunde nu överföra med en glidbräda och endast en person som hjälpte, blev det uppenbart att känslighet och smärta hos den vänstra kvarvarande foten var ett problem efter mer än en månad som inte var viktbärande. Såret var också fortfarande långsamt att läka, vilket innebar att desensibilisering av kvarvarande vänster fot och hälviktlager måste balanseras med undvikande av överdriven smärta och skjuvkrafter över sårstället. På grund av det initiala deliriet var smärtteamet också ovilliga att öka Fru A: S analgesi under hela denna tid. Vid denna tidpunkt överfördes Fru A till inpatientrehabilitering i syfte att öka självständigheten före urladdning hem.
diskussion
den ursprungliga orsaken till Mrs. A: S amputation var gangren, som definieras som ett område med nekros orsakad av minskad blodtillförsel till de drabbade vävnaderna. Världshälsoorganisationen (2015) säger att diabetes ökar risken för gangren på grund av den långvariga komplikationen av skador på små blodkärl (ofta i ögon, njurar och nerver). I Fru A: s fall är den långsamma sårläkningen av amputationsstället sannolikt relaterad till hennes diabetes och resulterande perifer kärlsjukdom. Tyvärr sätter detta henne i högre risk för ytterligare amputation av hennes kvarvarande fot – om såret inte läker på grund av dålig blodtillförsel kan en amputation på högre nivå vara nödvändig. Detta är en viktig faktor att ta hänsyn till under rehabiliteringsprocessen eftersom Fru A inte kommer att kunna gå vidare till protesanpassning tills det finns tillräcklig läkning av amputationssåret. Dessutom har Fru A: S kontralaterala ben också högre risk för amputation på grund av den kända perifera vaskulära sjukdomen som också påverkar den. Fysioterapisessioner inkluderade utbildning om att förebygga skador genom att minska onormala påfrestningar på det kontralaterala benet. Detta inkluderar överföringsträning, där Fru a instruerades att röra sig långsamt under glidbrädeöverföringen och flytta kroppen över i små steg för att undvika svängning eller skjuvning av krafter till fotvävnaden och därigenom undvika mikroskador.