det finns begränsad kunskap om påverkan av bröstcancersubtyper, baserat på hormonreceptorstatus och HER2-status, på kliniskt resultat i steg IV IBC. Denna stora studie visar att bröstcancersubtyper i steg IV IBC är associerade med unika mönster av avlägsen metastatisk spridning och skillnader i OS.
så vitt vi vet är detta den första omfattande analysen av påverkan av HR/HER2-baserade bröstcancersubtyper på preferensstället för metastaser och OS i steg IV IBC. Data från tidigare studier härleddes från patienter som behandlades i enskilda institutioner, medan vår studie innehåller data baserade på ett rikstäckande befolkningsbaserat cancerregister inklusive omarkerade och objektiva data från alla sjukhus (både akademiska och icke-akademiska) i Nederländerna. Därför representerar vår studie, som inkluderar det största patientnumret hittills, värdefulla data om aktuell klinisk presentation och praxis.
subtyper av inflammatorisk bröstcancer och preferensställe för metastaser
vid första presentationen uppvisar patienter med IBC signifikant högre frekvenser av avlägsna metastaser jämfört med icke-inflammatorisk lokalt avancerad bröstcancer (39, 7% mot 34, 1%) .
i vår nuvarande kohort utvärderades 744 patienter med stadium IV IBC vid diagnos, vilket stod för 33,3% av alla patienter som diagnostiserades med IBC under den studerade perioden. Över 50% av patienterna uppvisade flera metastatiska ställen med olika frekvenser på platsen för avlägsna metastaser bland de olika bröstcancersubtyperna. Multivariabel analys avslöjade att metastatisk involvering av flera platser var oberoende associerad med en sämre överlevnad.
benmetastaser diagnostiserades oftast i alla IBC− subtyper i steg IV med en signifikant övervägande i HR+/HER2-gruppen. Levermetastaser observerades oftare i den HER2-berikade gruppen och lungmetastaser i HR−/HER2− gruppen. Detta stämmer inte överens med en tidigare SEER-analys som inte visade ett signifikant samband mellan IBC-subtyper och plats för metastaser, vilket mycket väl kan tillskrivas det lilla provet med endast 83 patienter med steg IV IBC analyserade i den studien . Vi använde data från NCR för att visa att de metastatiska mönstren i steg IV IBC verkar ganska jämförbara med steg IV bröstcancer i allmänhet . En SEER-analys visade att HR + / HER2 + och HER2-berikade subtyper är benägna att buk−/bäckenmetastaser och HR+/HER2−och HR+/HER2+ subtyper till benmetastaser, medan HR−/HER2-subtypen var benägen för lung – /mediastinala metastaser . I den aktuella studien, förekomsten av hjärnmetastaser var uppenbarligen lägre än tidigare rapporterats av Warren et al., who rekommenderade att införliva Mr-övervakning av hjärnan efter diagnos av extrakraniell metastatisk sjukdom i IBC . I sin studie hittades emellertid ingen statistiskt signifikant samband mellan primär tumörsubtyp och ökad risk för utveckling av hjärnmetastaser. En USA-baserad singelcenteranalys hos 203 IBC-patienter visade att mediantiden till utveckling av hjärnmetastaser var 19 månader . En av orsakerna till den låga förekomsten av hjärnmetastaser i vår studie kan vara det faktum att i NCR endast synkrona metastaser registreras, och som sådan kunde vi inte analysera efterföljande hjärnmetastaser som inträffade mer än 3 månader efter diagnos.
behandling av stadium IV inflammatorisk bröstcancer
hantering av synkron stadium IV IBC inkluderar primära systemiska cytotoxiska terapier och riktad HER2-terapi vid HER2-positivitet . Ett debattområde är om patienter med stadium IV IBC också bör genomgå lokal resektion av brösttumören. I avsaknad av prospektiva data föreslås en potentiell överlevnadsfördel från avlägsnande av brösttumören av retrospektiva bevis .
så vitt vi vet finns det tre prospektiva studier som utvärderar effekten av avlägsnande av den primära tumören i steg IV bröstcancer, där motstridiga resultat presenterades: två studier kunde inte visa en överlevnadsfördel och en visade en förbättrad överlevnad efter 40 månaders uppföljning (initialt inte visar någon överlevnadsfördel av operation efter 36 månaders uppföljning) .
drygt 20% av alla patienter i vår analys genomgick kirurgisk resektion av den primära tumören och drygt 8% fick trimodalitetsbehandling. Denna kombination av neoadjuvant kemoterapi, kirurgi och adjuvant strålbehandling anses vara den mest effektiva behandlingsregimen i steg III IBC . Våra siffror indikerar att kirurgi, även i metastatisk miljö, används för lokalregional hantering.
inflammatoriska bröstcancersubtyper och överlevnad
ett viktigt resultat av den aktuella studien är den mycket varierande prognosen bland de olika bröstcancersubtyperna i steg IV IBC. Patienter med HR + / HER2 + IBC hade den bästa överlevnaden bland de fyra undergrupperna, medan HR− / HER2-IBC är en oberoende prognostisk faktor för minskad överlevnad jämfört med de andra subtyperna. Dessa resultat överensstämmer med tidigare studier i steg III IBC såväl som steg IV icke-IBC, båda visar att HR – / HER2-tumörer har den värsta prognosen . Det 5-åriga operativsystemet för HR + / HER2 + IBC-patienter är 3.5 gånger högre än hos patienter med HR−/HER2− IBC, medan HR+/HER2− och HR−/HER2+ – subtyper visar liknande överlevnadsnivåer till varandra men uppenbarligen lägre jämfört med HR+/HER2+ – subtypen. Dessa förhållanden är jämförbara med en ny SEER-analys av metastatisk bröstcancer. Förbättrad överlevnad av HR + / HER2 + – subtypen återspeglar sannolikt användningen av HER2-riktade terapier. Efter utvecklingen av HER2-riktade terapier för behandling av metastatisk bröstcancer i allmänhet förbättrades överlevnaden hos patienter med HER2-positiva tumörer kraftigt. Denna effekt var oberoende av tumörens HR-status . Data samlades in från patienter som presenterade steg IV IBC under perioden 2005-2016. De senaste åren utvidgade trastuzumab emtansin och pertuzumab den terapeutiska arsenalen för HER-2-positiva patienter, och som en konsekvens kommer prognosen för överlevnad att bli ännu bättre nuförtiden än under studieperioden .
i allmänhet bekräftade den aktuella studien att jämfört med andra primära tumöregenskaper är bröstcancersubtyper baserade på HR-och HER2-status för den primära tumören i steg IV IBC viktiga prediktorer för OS.
flera begränsningar av den aktuella studien måste diskuteras. För det första registrerar NCR inte dödsorsaken, och därför kunde bröstcancerspecifik överlevnad inte bestämmas. Eftersom alla inkluderade patienter redan diagnostiserades med stadium IV-sjukdom vid diagnos, och eftersom metastatisk sjukdom är den främsta orsaken till cancerrelaterade dödsfall bland bröstcancerpatienter, är dödsorsaken i vår befolkning troligen bröstcancerspecifik . För det andra bör det noteras att 98 patienter som uteslutits med en okänd HR/HER2 genomgick mindre ofta någon form av behandling. Dessa patienter var signifikant äldre och representerar en specifik undergrupp av IBC-patienter i steg IV. Anledningar till att äldre patienter med cancer accepterar eller avvisar behandling varierar avsevärt, men den mest konsekventa determinanten som finns i litteraturen är läkares rekommendation . Tyvärr kan vi inte dra fasta slutsatser om frånvaron av HR/HER2-data, eftersom skälen till upphävandet av behandlingsmetoder inte kunde undersökas i denna databas. Dessa faktorer, såväl som komorbiditet, registrerades inte i NCR och kunde inte redovisas i vår studie. Dessutom kunde lokal terapi av platserna för metastatisk sjukdom (till exempel resektion av metastaser och/eller strålbehandling) inte analyseras i denna studie.
vi valde att bara analysera kliniska T4D bröstcancer, istället för att analysera både kliniska och patologiska T4D bröstcancer. Eftersom IBC typiskt diagnostiseras kliniskt (dermal lymfatisk invasion utan typiska kliniska fynd är inte tillräcklig för diagnos av IBC), verkar analys av klinisk T4D bröstcancer vara den mest exakta metoden. Som med all information som erhållits retroaktivt från abstraktion av journaler, erkänner vi beroendet av tillgången på data och rapporteringsnoggrannhet.
dessutom genomfördes inte en central patologigranskning under behandlingen, vilket kan ha lett till en förändrad HR/HER2-status hos flera patienter. Därför utvärderades inte den potentiella effekten av interinstitutionell diskordance. Vår nuvarande analys återspeglar dock daglig klinisk praxis där lokala laboratorier inte skickar alla prover till ett centralt laboratorium och begränsad diskordance hittades i tidigare analyser som behandlade möjligheten till potentiell diskordance . Vidare är diskordanser i ER/PR / HER2-testresultat mellan tumörkärnnålbiopsi som tas vid tidpunkten för diagnos och tumörresektionsmaterial låga, även hos patienter som får någon form av neoadjuvant terapi .
slutligen saknas information om typen av diagnostiska metoder. Med tanke på den höga frekvensen av metastatisk sjukdom vid presentation, patienter med IBC genomgår omfattande iscensättning, inklusive hela kroppen ben scintigrafi, ultraljud av levern, och en lungröntgen. Vissa institutioner kan ha använt andra metoder som 18-fluorodeoxyglukos positronemissionstomografi/datortomografi (PET/CT), vilket kan påverka upptäckten av avlägsna metastaser jämfört med traditionella metoder . Mer än 20% av patienterna verkar ha avlägsna metastaser efter FDG-PET-skanning jämfört med konventionell iscensättning i lokalt avancerad bröstcancer . Men när det gäller subtyper förväntas ingen skillnad, eftersom det inte finns någon riktlinje för vilken subtyp av bröstcancer ska få en specifik typ av diagnostisk modalitet och en potentiell diagnostisk bias skulle vara närvarande för alla subtyper av bröstcancer och detta kommer inte att påverka skillnaderna vi rapporterar.
klinisk relevans
IBC diagnostiseras vid en yngre ålder med överlevnad som är klart sämre än genomsnittet för patienter med icke-IBC . I likhet med IBC i allmänhet verkar förekomsten av steg IV IBC öka (data visas inte) . Detta kan bland annat bero på ökad användning av förbättrade iscensättningsmetoder . Kunskapen om IBC: s biologi måste öka för att uppnå förbättring av behandlingen av IBC. Detta gäller både steg III och IV IBC. Stratifiering av bröstcancersubtyper i steg IV IBC är av klinisk användning för att uppskatta prognosen, eftersom OS skilde sig signifikant mellan subtyperna med det värsta OS för HR−/HER2− IBC. Dessa data kan hjälpa läkare i patientrådgivning angående prognos och understryka behovet av nya systemiska (riktade) terapier för att förbättra OS i steg IV IBC och HR−/HER2− sjukdom i synnerhet.
dessutom kan skillnaderna som ses i ställen för metastaser mellan bröstcancersubtyper styra en mer patientanpassad iscensättning riktad mot metastatiska platser. Eftersom metastatisk sjukdom fortfarande är den främsta orsaken till cancerrelaterade dödsfall , kan denna skräddarsydda iscensättning leda till identifiering av effektivare prognostisering och förhoppningsvis i framtiden individualiserade riktade metoder för att behandla dessa patienter. Vissa bevis tyder på en potentiell roll för metastasspecifik lokal behandling (t .ex. metastasektomi och strålbehandling) vid förlängning av överlevnad, särskilt vid oligometastatisk sjukdom, även om prospektiva data saknas. Följaktligen bör locoregional behandling av metastaser diskuteras och eventuellt utelämnas hos patienter med multipla organmetastaser. Detta kommer att förhindra potentiell sjuklighet av icke-fördelaktiga behandlingar .