det primära målet för behandling av bäckenfrakturer i akut miljö är att ge tidig stabil fixering för att möjliggöra patientmobilisering. Flera studier av tidig bäckenfrakturbehandling har visat fördelaktiga effekter, såsom minskade blodtransfusionskrav, minskade systemiska komplikationer, minskade sjukhusvistelser och förbättrad patientöverlevnad. Sekundära överväganden för operativ hantering av bäckenfrakturer i akut miljö är korrigering eller förebyggande av signifikanta bäckenöverförings-och rotationsdeformiteter som har associerats med sämre kliniska resultat.
tillvägagångssätt för specifika frakturer
Symphysis pubis störningar
störningar i symphysis pubis beskrivs vanligtvis som följd av en främre eller bakre kraft som påverkar bäckenet; emellertid har lateralt riktade tryckkrafter också varit inblandade i att skapa symfysiska störningar.
indikationer för att stabilisera symphysis pubis störningar operativt bestäms av mängden instabilitet mellan pubicbenen. Flera författare har rekommenderat operativ stabilisering när pubic diastas är större än 2,5 cm, på grundval av experimentella bevis som visar att pubic benförskjutning större än 2,5 cm innebär bristning av de främre sacroiliaca, sacrospinous och sacrotuberous ligamenten, vilket gör bäckenet roterande instabilt.
Letournel rekommenderade operativ stabilisering av symfyseala störningar när pubic diastas mäter större än 1,5 cm. Routt et al noterade också att barn och personer med mindre storlek kan visa rotationsbäckinstabilitet med pubic diastaser mindre än 2,5 cm. Det har observerats att en symfys pubis diastas kan öka efter administrering av generell anestesi, vilket innebär att vanliga röntgenbilder kan underskatta den faktiska deformiteten på grund av tillhörande muskelspasmer.
behandlingsalternativ för symfyseala störningar består av extern fixering eller mer mekaniskt ljud öppen reduktion med intern fixering (ORIF). Anterior bäcken extern fixering kan användas till patienter med små symfysiska störningar med ofullständig bakre ligamentskada. Användningen av en främre extern fixator är potentiellt fördelaktig eftersom den undviker operativa exponeringar, potentiell blödning från venösa plexusskador och blåsperforering i samband med öppen stabilisering.
den externa fixatorn är också användbar för att undvika sårförorening när suprapubiska katetrar finns på plats för behandling av urinblåsestörningar. Den externa fixatorn bör förbli på plats tills läkning visas, vilket vanligtvis sker mellan 6 och 12 veckor postoperativt. Extern bäckenfixering är besvärlig för patienter och är förknippad med pin-track-infektioner och till och med iliac osteomyelit.
ORIF föredras för instabila symfysskador; det undviker besväret med att bära och ta bort en extern fixator. Kirurgisk stabilisering utförs genom en Pfannenstiel kirurgisk exponering, eller en förlängning av en mittlinjeexponering kan användas. Tenaculum klämmor, farabeuf klämmor och bäcken minskning klämmor kan användas för att minska blygd diastas.
implantat som vanligtvis används för att stabilisera symfyseala störningar är 3,5 mm rekonstruktionsplattor, 4,5 mm rekonstruktionsplattor, 3,5 mm dynamiska kompressionsplattor med låg kontakt och 4,5 mm dynamiska kompressionsplattor med låg kontakt. Oavsett vilken platta som används ska minst två skruvar placeras på vardera sidan av defekten för att förhindra efterföljande rotationsdeformiteter. De större plattorna passar inte symphysealområdet bra; av denna anledning föredras 3,5 mm bäckenrekonstruktionsplattor.
Pubic ramusfrakturer
Pubic ramusfrakturer förekommer som parasymphysialfrakturer, midramusfrakturer och pubic rotfrakturer i samband med distraktion och kompressionsskador i bäckenet. Förskjutning av pubic ramusfrakturer kan orsaka impingement eller laceration av blåsan, vagina och perineum, och av dessa skäl kan operativ hantering övervägas. Operativ behandling av pubic rami-frakturer indikeras för att ge ytterligare stabilitet i bäckenringen i samband med fixering av bakre bäckenringen. Stabilisering av pubic rami-frakturer kan också övervägas i frakturer som involverar obturator neurovaskulär kanal med åtföljande neurologisk skada.
behandlingsalternativ för pubic ramusfrakturer inkluderar extern fixering, perkutan skruvfixering och ORIF. Extern fixering med antingen flera stift eller enkla stift i varje hemipelvis kan användas framgångsrikt i samband med stabilisering av bakre ringskador för att ge ytterligare stabilitet till bäckenfixeringskonstruktionen. Extern fixering för pubic ramusfrakturer indikeras för att ge ytterligare stabilitet efter bakre bäckenringreparation och även när perkutan eller öppen behandling är kontraindicerad.
intramedullär fixering av pubic ramus har beskrivits för behandling av pubic ramusfrakturer. Intramedullär pubic ramus fixering med en 4,5 mm kortikal skruv har visat fixeringsstyrka motsvarande plattfixering och har visat goda resultat i kliniska miljöer. Intramedullär stabilisering av ramusfrakturer kan utföras med antingen en perkutan eller öppen teknik med antingen antegrad eller retrograd skruvplacering i pubic ramus. Extramedullär plattfixering är ett annat alternativ för att stabilisera pubic ramusfrakturer efter öppen reduktion och uppnås vanligtvis med 3,5 mm bäckenrekonstruktionsplattor.
iliac Wing frakturer
Iliac wing frakturer orsakas av krafter som appliceras direkt på iliac wing. Enkla frakturmönster utan tillhörande instabilitet i bäckenringen hanteras med icke-operativa åtgärder. Finfördelade iliacvingfrakturer orsakas av högenergiskador och åtföljs ofta av allvarliga mjukvävnadsskador, inklusive öppna sår.
indikationer för operativ hantering av iliac wing frakturer inkluderar associerade hudavvikelser, signifikanta slutna degloving skador och öppna sår. Kraftigt förskjutna eller finfördelade iliacvingfrakturer, instabila iliacfrakturer som utesluter adekvat lungfunktion sekundär till smärta, tarmbråck eller fängelse i frakturen och frakturer associerade med instabil bäckenringskador är andra indikationer för ORIF. Preoperativa bäckenangiogram rekommenderas för frakturer som involverar större sciatic notch.
sidofönstret för ilioinguinal kirurgisk exponering används för att komma åt iliac vingfrakturer. Efter sprickexponering används tenaculum-klämmor, Farabeuf-klämmor och Schanz-stift som används som joysticks för att få frakturreduktion. Frakturreduktion upprätthålls med medullära lagskruvar i kombination med bäckenrekonstruktionsplattor för definitiv stabilisering. För patienter med öppna iliacfrakturer bör fixeringskonstruktionen förlita sig på medullära skruvar för att avskilja implantaten från kontaminering.
Halvmånefrakturer
Halvmånefrakturer-frakturer i den bakre ilium som sträcker sig från iliac crest till det större sciatic notch—är associerade med en artikulär dislokation av den främre sacroiliac (SI) – leden. De resulterar ofta efter sidokompression (LC) skador på iliacvingen men kan också förekomma sekundärt till främre eller bakre riktade krafter.
Halvmånefrakturer resulterar vanligtvis i ett stabilt bakre iliacfragment på grund av fästningen av de intakta bakre SI-ligamenten, medan iliackomponenten är rotationsstabil. När det ses i sidled är det bakre iliac-stabila segmentet halvmåneformat; därav terminologin. Kirurgisk stabilisering indikeras på grund av den inneboende instabiliteten hos iliac vingkomponenten i frakturen och dislokationen av SI-leden.
Halvmånefrakturer kan behandlas med patienten placerad antingen benägen eller liggande, beroende på tillhörande bäckenringskador, acetabulära frakturer, mjukvävnadsskador och platsen för halvmånefrakturen. Frakturer behandlade från det benägna läget exponeras med en vertikal paramedian dorsal kirurgisk tillvägagångssätt, vilket möjliggör direkt reduktion av iliacfrakturen och indirekt reduktion av SI-leden. Iliacfrakturen visualiseras direkt, reduceras med klämmor och stabiliseras med lagskruvar och 3,5 mm rekonstruktionsplattor längs iliacvingen. Perkutant placerade iliosakrala skruvar kan också användas för att komplettera fixering.
behandling av halvmånefrakturer med patienten i ryggläge möjliggör direkt reduktion av SI-leden och indirekt reduktion av iliacfrakturen. Sidofönstret för ilioinguinal kirurgisk exponering används för att komma åt SI-leden. Efter det att SI-fogen visualiseras och debrideras utförs reduktion under direkt visualisering med en kombination av klämmor, externa fixatorer och ibland en femoral distraktor som används vid kompression. SI-fogen stabiliseras med iliosakralskruvar, 3.5 mm rekonstruktionsplattor placerade vinkelrätt mot varandra, eller båda används i kombination.
isolerad perkutan behandling av halvmånefrakturer med hjälp av iliosakral skruvfixering kan användas om det bakre iliacfrakturfragmentet är litet, den instabila iliac vingkomponenten kan reduceras med slutna manipulativa medel och den sakrala säkra zonen är tillräckligt stor för att rymma en iliosakral skruv. Denna teknik kan användas med antingen benägen eller liggande positionering med hjälp av väl beskrivna tekniker för placering av iliosakralskruvar.
Sacroiliac joint störningar
si gemensamma störningar uppstår som ett resultat av en främre eller bakre riktad kraft till bäckenet i samband med symfys pubis störningar eller pubic ramus frakturer. Ofullständiga störningar i Si-leden kännetecknas typiskt av bristning av de främre si-ligamenten med en samtidig symfysisk störning på mindre än 2,5 cm. Dessa skador är inte förknippade med vertikal instabilitet och kan hanteras icke-operativt, med extern fixering eller med ORIF.
fullständiga störningar eller dislokationer av SI-leden är förknippade med bristning av de främre och bakre si-ledbanden. Ett roterande och / eller vertikalt instabilt bäcken karakteriserar dessa skador. På grund av de dåliga resultaten med ihållande si-LED subluxationer och dislokationer rekommenderas kirurgisk reduktion och stabilisering.
öppen behandling av SI-ledstörningar kan utföras från antingen den bakre eller den benägna positionen. Stabilisering i ryggläge uppnås vanligtvis med hjälp av sidofönstret för ilioinguinal kirurgisk exponering. Efter debridering av det gemensamma utrymmet reduceras dislokationen. Försiktighet måste vidtas vid exponering över SI-leden för att undvika överdriven medial dissektion och förhindra skada på L5-nervroten. Distal ipsilateral femoral dragkraft, Schanz-stift i ilium, tenaculum-klämmor, Farabeuf-klämmor, bäckenreduceringsklämmor och en femoral distraktor som används vid kompression kan alla vara till hjälp för att minska si-ledstörningar.
stabilisering uppnås med antingen 3,5-eller 4,5 mm bäckenrekonstruktionsplattor placerade vinkelrätt mot varandra över SI-leden. Plattorna ska kontureras noggrant för att undvika distraktion vid den nedre delen av SI-fogen. S1-nervroten riskerar att borra och sätta in en skruv i sakral ala, och fluoroskopisk vägledning rekommenderas.
stabilisering av SI-störningar från det benägna läget använder en vertikal paramedian dorsal kirurgisk exponering; man måste dock vara försiktig med signifikanta sårproblem som kan utvecklas när bakre exponeringar används i ett kompromissat mjukvävnadshölje. Till skillnad från främre kirurgiska exponeringar utförs reduktion av SI-leden indirekt eftersom visualisering äventyras när leden bringas i reduktion. Reduktion verifieras manuellt genom palpation av den främre aspekten av SI-leden genom det större sciatic-skåran och radiografiskt med intraoperativ fluoroskopisk avbildning.
reduktion av det förskjutna ilium till sakrummet kan assisteras med klämmor placerade genom det större sciatic-skåran som klämmer fast den bakre iliacvingen till sakral ala. Stabilisering erhålls med kombinationer av transiliakplattor med användning av antingen bäckenrekonstruktion eller dynamiska kompressionsplattor, transiliakskruvar och iliosakralskruvar.
användning av iliosacral skruvar har vunnit popularitet för stabilisering av SI gemensamma störningar. Perkutant placerade iliosakrala skruvar har använts efter både öppen och sluten minskning av SI-ledstörningar. Iliosacral skruvar kan placeras i antingen liggande eller liggande läge med goda resultat. Vid användning av perkutana tekniker för bakre ringstabilisering är det bra att minska och stabilisera de främre bäckenringskadorna; dessa åtgärder minskar indirekt den bakre ringen, vilket möjliggör säker iliosakral skruvplacering.
noggrann undersökning av vanliga röntgenbilder och CT-skanningar är avgörande för att utvärdera sakral morfologi och planering för säker iliosakral skruvplacering. Kanylerade iliosakrala skruvar sätts in under fluoroskopisk vägledning med hjälp av inlopp, utlopp och laterala sakrala bilder.
andra föredrar fast iliosakral skruvplacering, med vilken den taktila känslan av borren som engagerar sakral ala och sakral kropp används för att hjälpa fluoroskopisk avbildning vid säker placering av iliosakralskruvar. Ytterligare andra gynnar CT-styrd placering av iliosacral skruvar. Varje teknik har sina fördelar och tillhörande potentiella problem, men varje kräver att kirurgen förstår den lokala anatomin och uppnår exakta minskningar.
sakrala frakturer
sakrala frakturer uppträder ofta med bäckenringskador. Sakrala frakturer klassificeras vanligen efter plats, enligt följande :
-
typ i-frakturer involverar sakral ala
-
typ II-frakturer involverar sakral foramina
-
typ III-frakturer involverar den centrala delen av sakrummet
Roy-Camille har ytterligare underklassificerade centrala sakrala frakturer.
Operativ stabilisering indikeras för följande sakrala frakturer:
-
de som är på flykt
-
de som lånar sig till instabilitet i bäckenringen
-
de med foraminal skräp som orsakar ett neurologiskt underskott
sakrala frakturer behandlas vanligtvis med indirekta reduktionstekniker såvida inte ett behov av foraminal dekompression är närvarande eller en acceptabel reduktion inte kan erhållas med slutna manipulativa medel. Öppen behandling utförs i benägen position via en vertikal paramedian dorsal kirurgisk exponering. Direkt tillgång till det bakre korsbenet uppnås genom att höja paraspinala muskler från korsbenet, varigenom dekompression av sakral foramina kan åstadkommas.
efter frakturreduktion erhålls stabilisering med transiliakstänger, transiliakskruvar, transiliakplattor eller iliosakralskruvar. Trots implantatet måste man vara försiktig så att man inte överkomprimerar de sakrala frakturerna och potentiellt skapar en iatrogen sakral nervrotsskada.
Iliosacral skruvar kan placeras i rygg eller liggande läge för att stabilisera sakrala frakturer efter slutna manipulativa medel. Reduktion och stabilisering av associerade främre frakturer underlättar minskning av sakrala frakturer, vilket möjliggör säker iliosakral skruvplacering. Kontraindikationer för perkutan iliosakral skruvteknik är en oförmåga att erhålla reduktion av sakral fraktur, sakral dysmorfism eller frakturer av neuralt foramina som kräver debridering.
Neurodiagnostisk övervakning bör övervägas när foraminal skräp förekommer och/eller foraminal dekompression utförs. Flera olika typer av övervakning har använts med goda resultat, inklusive somatosensoriska framkallade potentialer, kontinuerlig elektromyografi (EMG) och stimulus-framkallade EMG. Neurodiagnostisk övervakning skyddar inte patienten från en kirurg med dålig förståelse för anatomin och dess radiografiska korrelationer.
Procedurdetaljer
preoperativ dragkraft för att förhindra stora bäckenöversättningar och ge patientkomfort är ett övervägande för patienter med förskjutna bäckenfrakturer. Skelettdragning föredras i den ipsilaterala distala lårbenet om den inte är kontraindicerad. Mellan 10 och 30 lb dragkraft är tillräcklig för att uppfylla målen för provisorisk stabilisering. Patienter med skador på ischiasnerven bör splintas för att undvika equinusdeformiteter.
djup venös trombosprofylax (DVT), antingen mekaniskt eller farmakologiskt, rekommenderas i preoperativ miljö. Subkutan heparin, lågmolekylärt heparin (LMWH), warfarin och aspirin används alla för DVT-profylax. Kompressionsslang och sekventiella kompressionsanordningar används också i kombination med farmakologiska metoder för att förhindra DVT-bildning. Inferior vena cava (IVC) filter används ibland när farmakologisk profylax är kontraindicerad eller en DVT har detekterats. Man bör överväga preoperativ duplex ultraljud, särskilt hos patienter med långvarig liggande före operation.
en screening hematokrit måste erhållas, och patienten måste ha en typ och korsning före operationen. Cellbesparare är värdefulla verktyg för att minska behovet av blodtransfusioner och bör reserveras under den preoperativa perioden.
patienter med neurologiska skador kräver särskild hänsyn under den preoperativa perioden. Sciatic nerv palsies måste erkännas, och splinting av fotleden krävs för att förhindra equinus kontrakturer. Skador på alla eller delar av lumbosakral plexus kan uppstå med bäckenringskador. När det är möjligt bör dessa skador tydligt dokumenteras i preoperativ miljö för att undvika förvirring om potentiella iatrogena skador. Neurodiagnostisk övervakning kan vara önskvärd och bör ordnas preoperativt om det är motiverat.
om intraoperativ fluoroskopi ska användas och patienten har intagit oral kontrast rekommenderas en anteroposterior (AP) bäckenröntgen preoperativt för att säkerställa att fluoroskopisk visualisering är tillräcklig. Restkontrast bör evakueras före operationen och en upprepad AP-bäckenröntgen utförs efter tarm evakuering.
preoperativ mallning av plattor till en skelettmodell kan vara fördelaktig genom att minska driftstiden och öka operativ effektivitet. Till exempel är transiliacplattor lätt konturerade till en skelettmodell och efter sterilisering kan appliceras på ilium med mindre modifieringar efter behov.
operationsbordet väljs vanligtvis för att möjliggöra intraoperativ fluoroskopisk avbildning, och en radiolucent tabell rekommenderas. För liggande positionering placeras ett lumbosakralt stöd under patientens rygg längs ryggraden, vilket möjliggör iliosakrala skruvinsatser om det behövs. Armarna är placerade på 90 sek till kroppen på vadderade armbrädor för att möjliggöra korrekt placering av C-armen. Om dragkraft ska användas kan en dragapparat från bordet användas, eller dragkraft kan appliceras genom att hänga vikterna över bordets sida.
benägen positionering uppnås på samma bord med hjälp av vadderade bröstrullar, vilket lindrar buktrycket och möjliggör ventilation. Kuddar placeras framför knäna och kuddar placeras framför benen för att lyfta tårna från bordet. Armarna är placerade i ett flygande läge med 45 kg bortförande av axlar och neutral axelhöjd. Elbows är böjda till 90 oc, och händerna är placerade pronerade på armbrädorna.
om neurologisk övervakning används, bör inställningen utföras preoperativt. Teknikern bör fastställa hur installationen fungerar, och baslinjevärden bör erhållas. En förståelse bör finnas mellan undersökaren och anestesiologen angående vilken typ av anestesimedel som ska användas eftersom neurologiska inspelningar varierar med vissa anestetika.