Kärntips: termen fantomupplevelser (PS) avser känslor i en saknad kroppsdel. De är nästan universella i amputerade och kan vara både smärtsamma och inte smärtsamma. Flera patofysiologiska tolkningar har föreslagits, med en övervägande av teorier baserade på ett centralt ursprung. I själva verket kan PS genereras av både neuropatiska (ektopiska) och icke-neuropatiska (refererade) mekanismer utvecklade i den amputerade kroppsdelen eller i andra delar av nervsystemet. Eftersom dessa mekanismer inte är patognomoniska av amputation finns det inga dolda spöken att leta efter i fantomupplevelser. Den enda tolkningsregeln är bara att följa de patofysiologiska principerna.
termen fantomförnimmelser (PS) hänvisar till förnimmelser i en saknad kroppsdel, fenomen som uppenbarligen verkar paradoxala (men också spännande) för de flesta människor. Ett litterärt exempel är i den mycket berömda boken ”Moby Dick, or the whale” (1851) av Herman Melville, som i en kort mening beskriver PS av Kapten Achab som hade ett ben amputerat av valen: ”här är bara ett distinkt ben för ögat, men två för själen”.
PS är nästan universella i amputerade och kan vara både smärtsamma och inte smärtsamma. Mer exakt kan patienter beskriva sin PS på flera sätt, beroende på de anatomiska och patofysiologiska egenskaperna hos amputationen: brännande, stickningar eller smärtsamma känslor, illusorisk rörelse i benen, visuella hallucinationer och så vidare.
även om PS ofta har beskrivits i amputerade lemmar, kan de också förekomma i andra kliniska tillstånd såsom efter orkidektomi, mastektomi, tandens rotkanalbehandling, penisamputation, okulär uttagning eller enukleation.
flera patofysiologiska tolkningar har föreslagits för PS, med en övervägande av teorier baserade på ett centralt ursprung, inklusive psykiatriska förklaringar. Egentligen kan olika mekanismer (neuropatisk eller icke-neuropatisk) skapa en fantomkänsla i en saknad kroppsdel.
det är till stor del accepterat att någon neuropatisk mekanism kännetecknas av ektopisk generering av åtgärdspotentialer i somatosensoriska afferenta fibrer. I amputerade kan neuropatiska smärtmekanismer hos PS lokaliseras vid amputationsnivå eller mer proximalt. Ibland är de strikt kopplade till amputationen, ibland inte.
efter en amputation genereras PS ofta av uppkomsten av ektopiska åtgärdspotentialer i de avbrutna nervfibrerna, vilket demonstreras av humana mikroneurografiska inspelningar.
ändå föreslog flera studier att PS-generatorn kan vara proximal till amputationsstället. På en patofysiologisk synvinkel är detta inte alls konstigt. I fysiologi är det välkänt att den direkta (ektopiska) stimuleringen av en sensorisk nervfiber inducerar en känsla lokaliserad i den stimulerade fiberns territorium, dvs i kroppsdelen där receptorerna är belägna. När Penfield och Rasmussen för första gången beskrev den sensoriska homunculusen rapporterade de patienternas känslor framkallade i olika kroppsdelar under den elektriska stimuleringen av den somatosensoriska cortexen. Allt som beaktas, när de stimulerade nervfibrernas territorium saknas, skapar den adekvata ektopiska stimuleringen av somatosensoriska nervfibrer alltid en fantomkänsla, varhelst stimuleringen appliceras.
flera exempel kan ges. Till exempel, i ett nyligen publicerat papper, selektiva perifera nervblockader föreslog en viktig roll som spelas av dorsala rotganglier i genereringen av PS i en grupp amputerade.
mycket intressant är också det nyligen beskrivna fallet av en patient med en gammal höftdisartikuleringsamputation på grund av en malign sarkom. Efter 1,5 år från amputation började denna patient klaga på en allvarlig fantomsmärta, huvudsakligen lokaliserad vid höger fantomlår. Datortomografi och magnetisk resonansavbildning visade närvaron av en metastatisk ryggmassa som involverade L3-ryggkotan med stenos i höger lateral urtagning. Det är viktigt att resektionen av vertebralmassan helt löste fantombenets smärta, vilket visade att smärtgeneratorn var i de sensoriska nervfibrerna komprimerade vid sidofördjupningen i ländryggen och inte på platsen för amputation.
Förflyttning proximalt i centrala nervsystemet framkallade den elektriska stimulansen av thalamus under funktionell stereotaktisk kartläggning ständigt olika PS, inklusive smärta, i en grupp amputerade.
ibland skapas PS inte genom stimulering av somatosensoriska fibrer med ett saknat territorium, men de kan vara resultatet av central sensibilisering eller neuroplastiska förändringar som möjliggör konvergens av impulser som kommer från olika kroppsdelar (hänvisade sensationer), varav en saknas. Allt som händer eftersom kroppens medvetna representation ligger i aktiveringen av en eller flera delar av den sensoriska cortexen, oberoende av vad som verkligen händer i periferin. Detta verkar tydligt bekräftas hos patienter med armamputation där stimulering av ansikte och bagageutrymme kan framkalla en fantomkänsla. Eftersom ansikte och bagageutrymme ligger nära handen i människokroppens kortikala representation var tolkningen för denna hänvisade känsla igen förändringen av kortikal representation efter amputationen.
ur neurobiologisk synvinkel har stor betydelse tillskrivits omarrangemanget av centrala nervsystemet som svar på förlusten av ingångar som kommer från periferin, men det är viktigt att understryka att någon skada kan inducera en förändring i kortikal kroppsrepresentation, oberoende av PS-förekomst.
det är också värt att lyfta fram att hänvisade känslor inte är neuropatiska i sig och kan också observeras hos friska försökspersoner, men endast i speciella situationer. Sedan början av 20-talet var det tydligt att en smärtsam känsla kan klagas i en del av kroppen som en följd av en sjukdom i en annan. Detta bekräftas av flera studier på experimentell smärta som visar hur den intensiva stimuleringen av vissa vävnader kan framkalla en smärtsam känsla inte bara på stimuleringsstället utan också på avstånd från det. Numera avses smärta anses verkligen vara ett ganska vanligt klagomål i flera kliniska tillstånd.
dessutom är den (traumatiska) amputationen av en kroppsdel inte nödvändig för utvecklingen av PS, vilket framgår av bevisen att patienter med medfödd lem frånvaro kan uppleva PS efter mindre trauma eller mindre operation.
intressant kan kortikala representationsförändringar också förklara andra kvasi-fantomfenomen. Till exempel hos patienter med fullständig ryggmärgsskada kan stimulering av kroppsdelar ovanför lesionen framkalla en känsla under skadenivån.
allt som anses, hänvisade sensationer kan således representera en ytterligare patofysiologisk grund för PS i amputerade.
Sammanfattningsvis kan PS genereras av både neuropatiska och icke-neuropatiska mekanismer utvecklade i den amputerade kroppsdelen eller i andra delar av nervsystemet.
eftersom dessa mekanismer inte är patognomoniska av amputation finns det inga dolda spöken att leta efter i fantomupplevelser. Den enda tolkningsregeln är bara att följa de patofysiologiska principerna. I detta avseende, eftersom PS i allmänhet är mycket stressande för patienter, enligt Sherman, har läkare en viktig roll för att lindra patienternas lidande genom att utbilda dem om PS-patofysiologin för att förklara att deras känslor inte är så konstiga som de verkar.