över hela världen diagnostiseras mer än 1 miljon män med prostatacancer varje år och mer än 300 000 dör av sjukdomen1. Nuvarande amerikanska statistiken visar att antingen 1 i 5 eller 1 i 6 män kommer att diagnostiseras med prostatacancer under sin livstid. Med en så hög förekomst, ska vi vara oroliga? Vad är ett rimligt svar på en risk för cancer så hög som 1:5?
även om antalet män som diagnostiserats med prostatacancer har ökat, har antalet män som dör av sjukdomen minskat de senaste åren. Faktum är att fall av prostatacancer ökade med 54% mellan 1975 och 2010, men dödligheten minskade med 30% under samma period2. Prostatacancer ökar delvis på grund av dess korrelation med ålder. Sedan början av 1800—talet har antiseptika, antibiotika och vacciner—bättre hälsovård runt-mer än fördubblat medellivslängden för män, och risken för prostatacancer är kopplad till ålder. Ingen tvivlar dock på att ökningen av antalet nydiagnostiserade prostatacancerpatienter också är kopplad till förbättrad diagnostik. Före uppkomsten av prostataspecifikt antigen (psa) – test 1986 diagnostiserades mycket fler män som visade sig ha prostatacancer med obotlig och avancerad sjukdom. I mer ekonomiskt utvecklade regioner i världen har bekvämligheten och relativt låga kostnader för psa-testet lett till att läkare uppmuntrar regelbunden PSA-screening för sina äldre patienter, med efterföljande biopsi. Prostatacancerincidensen är högst i Australien, Nya Zeeland, Nordamerika och västra och nordeuropa1; på dessa platser diagnostiseras män nu ofta när sjukdomen är asymptomatisk. Långtidsdata från två stora randomiserade studier visade emellertid antingen ingen eller bara en blygsam fördel av psa-screening3, 4. Analyser i den senare studien av effekterna av screening på dödlighet i prostatacancer och livskvalitet tyder faktiskt på att nyttan av PSA-screening minskar på grund av överdiagnos, överbehandling och förlust av livsår utan prostatacancer—det vill säga ledtidsår5.
vi inser nu att med tidig upptäckt kommer tidig behandling, vilket kräver att man balanserar risken för dödsfall från cancer med risken för negativa effekter från behandlingen. Efter radikal prostatektomi är andelen patienter som upplever måttlig till svår urininkontinens ungefär densamma som andelen män som dör av sjukdomen, och mer än hälften av alla behandlade män kan förvänta sig någon ihållande erektil dysfunktion i ett år eller mer efter operationen6. Förekomsten av sexuella biverkningar är ungefär densamma för patienter som väljer strålbehandling över operation, även om effekterna utvecklas långsammare.
så, hur ska läkare och patienter reagera på en sjukdom med en livstidsrisk på 1: 5?
när prostatacancerpatienter ombads att tolka olika sätt på vilka risk presenterades, gynnade de enkel statistik som absolut risk framför andra åtgärder som oddsförhållanden och relativ risk, vilket de fann svårare att förstå7. Men enkla riskförhållanden säger ingenting om sjukdomens inverkan på överlevnad eller livskvalitet. De ger inte heller någon information som kan hjälpa en patient att bedöma fördelarna med behandlingen mot riskerna.
som alla leder oss till titeln på denna uppsats. Figur 1 använder data som hämtas från USA. litteratur för att plotta livstidsrisken för en prostatacancerdiagnos. Vår tidigaste datapunkt kommer från 1973. Då kunde 1 man i 16 förvänta sig att bli diagnostiserad med sjukdomen. Mellan 1973 och 2013 dokumenterar 38 tillgängliga datapunkter ökningen av den rapporterade förekomsten av prostatacancer över 40 år.
en plot av sannolikheten för att en man diagnostiseras med prostatacancer, som rapporterats i litteraturen under 40-åren mellan 1973 och 2013. En enkel linjär regression av data (n = 38), när de extrapoleras in i framtiden, antyder att 2124 (på 110 år) kan hälften av alla män förvänta sig att diagnostiseras med prostatacancer under sin livstid. Förlängning av linjen ytterligare, med 2275 (på 261 år) kan varje man förvänta sig att bli diagnostiserad med sjukdomen någon gång under sitt liv. Se texten för en diskussion om hur incidensdata i form 1: 5, 1: 2 och 1: 1 (det vill säga varje man som har sjukdomen) kan påverka rädsla för prostatacancer, jämfört med en vilja att acceptera sjukdomen som ett kroniskt tillstånd.
om man tittar på linjens positiva lutning i Figur 1 uppstår en fråga: vid vilket framtida datum kan hälften av alla män förväntas få en diagnos av prostatacancer under sin livstid? Genom extrapolering uppnås ett förhållande på 1: 2 på bara 110 år. Även om den approximationen är grov, tror vi inte att det är för tidigt att fråga hur mycket mer oroande ett förhållande på 1:2 kommer att vara om ett förhållande på 1:5 redan verkar oroande högt.
vår extrapolering är naturligtvis tillräckligt långt in i framtiden att dramatiska förändringar i förväntad livslängd (kanske från bättre botemedel mot prostatacancer) kan göra det till liten konsekvens eller intresse. Men vi arbetar från en modern tankegång, vi tror att en förekomst av 1:2 sannolikt kommer att skrämma många män ännu mer än ett riskförhållande på 1:5 gör. Rädslan för att ha prostatacancer—eller för den delen någon cancer—verkar trumma förslaget att vi överanvänder diagnostik som psa-testet.
epidemiologiska data visar endast en blygsam Total fördel av psa-testning. Den observationen ledde US Preventive Services Task Force att göra sin kontroversiella 2012-rekommendation för att minska testningen. I oktober 2014 gjorde den kanadensiska arbetsgruppen för förebyggande hälsovård en liknande rekommendation9. Det finns vissa bevis för att den amerikanska rekommendationen ledde till mindre PSA-testning av primärvårdsläkare i det landet, men patienter under vård av urologer beaktas8.
av män som testas och befunnits ha tidig prostatacancer erbjuds mer och mer aktiv övervakning snarare än radikala behandlingar; faktorer som påverkar acceptansen och efterlevnaden av aktiv övervakning har emellertid inte utforskats väl10. Trots ett starkt tryck för att få män att se prostatacancer som en kronisk sjukdom som diabetes eller högt blodtryck, är siffror som 1:5—eller värre, 1:2—bara för skrämmande för många män att tolerera.
vad skulle det då ta för att få män att acceptera prostatacancer som en kronisk sjukdom att leva med, snarare än ett livshotande tillstånd som ska behandlas aggressivt? Om vi ställer frågan” hur långt måste linjen i Figur 1 extrapoleras för att komma fram till en tid då alla män kan förvänta sig att få diagnosen prostatacancer”, är svaret 261 år. En sådan extrapolering öppnar vägen till spekulationer om hur inställningen till en prostatacancerdiagnos och dess behandling kan förändras om män informeras om att alla kommer att utveckla sjukdomen.
vi erkänner att den linjära regressionen i Figur 1 är alltför förenklad; någon krökt passform skulle vara mer realistisk. Extrapolering så långt fram som 261 år på bara 40 års data (och utan några konfidensintervall kring dessa data) ger liten tro på att prognosåret är särskilt tillförlitligt. Men det exakta året då alla män kommer att diagnostiseras med prostatacancer är inte problemet. Det faktum att linjen har en positiv och signifikant lutning bekräftar att risken för att en man utvecklar prostatacancer ökar och att alla män, om de lever tillräckligt länge, kan förvänta sig att få sjukdomen.
mer än 200 år kan verka långt borta, särskilt med tanke på att prostatacancer inte ens var en definierbar sjukdom för 200 år sedan. George Langstaffs rapport från 1817 om en onormal prostatakörtel hos en 68-årig man med urinhinder var den första publikationen som överensstämde med den moderna förståelsen av prostata adenokarcinom11. Det var dock inte förrän 1853 som John Adams beskrev histopatologin som formellt kännetecknar sjukdomen. Vad som är relevant nu är Adams påstående att sjukdomen var ”en stor sällsynthet”12. I synnerhet var Langstaffs och Adams patienter båda ganska gamla för män i 19th century.
så, vad som var” en stor sällsynthet ” 1853—och var uppenbarligen okänt för 200 år sedan—är nu den vanligaste neoplasmen hos män. Men män kan reagera ganska annorlunda på ett tillstånd som är vanligt än på ett tillstånd som alla har. Vår gissning är att, jämfört med ett 1:5 eller 1: 2-förhållande, skulle ett 1: 1-förhållande leda till ett helt annat perspektiv på prostatacancer.
den ökande förekomsten av prostatacancer är först och främst ett vittnesbörd om den övergripande förbättringen i vården sedan prostatacancer identifierades först i början av 1800-talet. om prostatacancer ännu inte ses som en kronisk sjukdom som sällan motiverar radikal behandling, är det verkligen på väg i den riktningen. Det finns dock ingen anledning att vänta några 261 år för att se det så. Mänskligheten kan omedelbart dra nytta av att acceptera prostatacancer som en kronisk sjukdom som sällan behöver behandling.