Punkt-Kontrapunkt: Ska Vi Göra Plantar Fascia-Utsläpp För Hälsmärta?

Ja.

efter konservativa alternativ för plantar fasciit misslyckas, hävdar dessa författare att frisättning av plantar fascia kan vara till nytta för dem med kronisk smärta, med hänvisning till goda framgångsgrader i litteraturen.

av Mark Hofbauer, DPM, FACFAS och Alexander Pappas, DPM

argument över rätt sätt att behandla kronisk plantar fasciit har förmodligen pågått så länge som människor har haft hälsmärta. Inte ett möte går utan en föreläsning eller två rekommendera några nya state-of-the-art behandling modalitet, maskin eller trolldryck som kommer att bota hälen smärta.

vi spenderar miljontals dollar per år på injektioner, mediciner, akupunktur, lasrar, nattskenor, ortotik, blodplättrik plasma och på många andra behandlingar, alla lovar ultimate cure eller holy grail. Slutsatsen är att precis som alla andra villkor som vi behandlar som fot-och fotledsspecialister, kommer tiden när konservativ vård har misslyckats och vi behöver ett definitivt alternativ.

tanken på utmattande konservativa alternativ i åtta till 12 månader för kronisk plantar fasciit kan se bra ut i journalen och kan padda pocketboken eller bottenlinjen. Men det hjälper inte riktigt Mr Jones, som har lidit, limpat och bara försökt göra det genom sin dag djupt i botten av en kolgruva i 10 raka timmar eftersom han behöver hålla mat på bordet för sin familj.

det finns protokoll och algoritmer som förmodligen kommer att ta oss ner på rätt ”motorväg” för att hantera patienten med plantar fasciit. Det är dock viktigt att inse att på andra sidan den algoritmen finns patienter med olika omständigheter och smärttoleransnivåer.

som sagt, det finns vissa algoritmer och behandlingsriktlinjer som vi håller med om. Vi tror på att försöka konservativ behandling först. Vi uttömmer vanligtvis konservativ eller icke-kirurgisk behandling i fyra till sex månader. Detta följer högt ansedda riktlinjer.1 Vi måste komma ihåg att när en patient lider till den punkt där det påverkar hans eller hennes sätt att leva, är det vårt jobb att bestämma det problemet och ge ett utmärkt, beprövat sätt att hantera eller åtgärda problemet.

det finns inget argument att majoriteten av patienter med plantar fasciit kommer att svara på konservativ vård, särskilt i akut miljö. Vi tror att det finns ett argument om framgångsgraden vid behandling av detta tillstånd. Vissa författare förklarar konservativa botemedel som överstiger 90 procent, vilket enligt vår mening och erfarenhet är hogwash, och det finns bevis som bekräftar detta.2-4 många patienter som inte längre dyker upp på ditt kontor efter tre injektioner, ortoser och en månad med fysioterapi är inte nödvändigtvis botade men slutar söka dina konkurrenters råd och behandling.

hur ofta ser du fall där någon ny teknik, såsom shockwave-terapi, har utvecklats och marknadsförts? Helt plötsligt, Mrs. Smiths of the world, som du inte har sett i månader, dyker upp på ditt kontor och har frågor om du erbjuder shockwave-terapi. Om du tar dig tid att prata och lyssna på dessa patienter kommer du att lära dig att de just har gett upp att komma tillbaka eftersom de bara antog att det inte fanns något annat du kunde göra för dem. Hela tiden har dessa patienter fortsatt att lida med varierande grader av hälsmärta.

varför du bör överväga plantar Fascia Release

patofysiologin för akut kontra kronisk hälsmärta är verkligen den avgörande faktorn med avseende på fortsatt konservativ vård kontra kirurgisk plantar fascia release. Inte till skillnad från det kroniska såret som behöver debridering för att stimulera ett inflammatoriskt svar att läka, kräver kronisk plantar fasciit liknande behandling.

kronisk mucoid degeneration av plantar fascia som orsakar bekräftad smärta är en kirurgisk sjukdom, som osteomyelit eller Achilles tendinos.5 man måste ta itu med denna ”döda”, icke-livskraftiga, smärtsamma, sjuka vävnad.

steroider, kryoterapi, shockwave och vad magiska pixie damm Du kan komma med kommer inte att lösa denna patients tillstånd. Det är inte annorlunda än att tro att fortsatt att sätta sårprodukter på infekterat ben kommer att bota osteomyelit.

vad som är ännu mer övertygande är att de postoperativa resultaten har visat höga patientnöjdhetsgrader med låga komplikationer för kirurgisk plantar fascia-behandling.6-9 i en studie hade 48 patienter (56 fot) uppföljning i genomsnitt 49.5 månader efter att ha genomgått endoskopisk plantar fasciotomi.11 smärta löstes helt i 37 fot, minskade i 11 fot och ökade i en fot. Den genomsnittliga postoperativa aofas hindfoot-poängen förbättrades 39 poäng.

Fishco och kollegor tittade på 83 patienter (94 fot) som genomgick plantar fasciotomi.12 vid en genomsnittlig uppföljning av 20,9 månader ansåg forskare operationen framgångsrik hos 93,6 procent av patienterna med 95,7 procent av patienterna som sa att de skulle rekommendera operationen till någon med samma tillstånd.

i en studie från 1993 som vi gjorde på Podiatry Hospital of Pittsburgh, 39 av 40 patienter intervjuade fem år efter en plantar fascia release sa att de skulle rekommendera proceduren till någon med samma problem. Argumentet om huruvida öppen plantar fasciotomi kontra vrist fasciotomi kontra endoskopisk plantar fasciotomi är ett bättre sätt att gå ligger utanför ramen för denna diskussion.

vi tror dock att någon typ av kirurgisk frisättning av fascia är motiverad hos patienter med kronisk plantar fasciit. Vi tror också att avlägsnande av hela eller en del av den mucoiddegenerationen spelar en roll i patientens omedelbara och långsiktiga smärtreduktion. Komplikationer som calcaneocuboid syndrom, calcaneal stressfrakturer och nervinfångning är sällsynta, och man kan vanligtvis förhindra dem med korrekt kirurgisk teknik.

slutliga råd

en riktig historia och fysisk, röntgen och lyssna på patienten kommer att berätta mycket om det förfarande som behövs. Det är viktigt att utvärdera för tarsaltunnelsyndrom och ibland sådana tillstånd som seronegativa artritider.3,4,10

det är värt att notera att det finns en liten andel patienter som har plantar fasciit och samtidigt tarsaltunnelsyndrom. Hos 51 patienter med kronisk hälsmärta och infångning av den bakre tibialnerven rapporterade Hendrix och kollegor att 96 procent av patienterna visade signifikant förbättring av smärtnivåerna medan 90 procent hade fullständig lättnad efter operationen.6 i en annan studie utförde kirurger partiell plantar fasciektomi med neurolys för 26 patienter (35 fot) med motstridig plantar fasciit och 92 procent uppnådde tillfredsställande resultat.9

det är också viktigt att skilja mellan den klassiska plantar medial smärta över den mediala tuberkel, som uppstår oftast i 80 procent av patienterna, kontra den direkta plantar häl smärta med en minskad fett pad och en plantigrade calcaneal ben sporre. Kirurgiska behandlingsalternativ hos dessa typer av patienter kommer uppenbarligen att vara något annorlunda.

Dr. Hofbauer är en diplomat av American Board of Podiatric Surgery och en kollega av American College of Foot and Ankle Surgeons. Han är medlem i den ortopediska gruppen i Pittsburgh.

Dr. Pappas är den rekonstruktiva fot-och Fotledskirurgikamraten med den ortopediska gruppen i Monongahela Valley, Pa.

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. Diagnos och behandling av hälsmärta: en riktlinje för klinisk praxis–revision 2010. J Fot Vrist Surg. 2010; 49 (Suppl3): S1-19.
2. League AC. Nuvarande begrepp granskning: plantar fasciit. Fot Fotled Int. 2008; 29(3):358-66.
3. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciit: utvärdering och behandling. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16 (6):338-46.
4. Healey K, Chen K. Plantar fasciit: nuvarande diagnostiska metoder och behandlingar. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27 (3):369-80.
5. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciit: en degenerativ process (fascios) utan inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 93(3):234-7.
6. Hendrix CL, Jolly GP, Garbalosa JC, Blume P, DosRemedios E. Entrapment neuropati: etiologin för otänkbart kroniskt hälsmärkssyndrom. J Fot Fotled Surg. 1998; 37 (4):273-9.
7. Lehman TJ. Enthesit, artrit och hälsmärta. J Am Podiatr Med Assoc. 1999; 89(1):18-9.
8. Hall RL, Erickson SJ, Shereff MJ, Johnson JE, Kneeland JB. Magnetisk resonansavbildning vid utvärdering av hälsmärta. Ortopedisk. 1996; 19(3):225-9.
9. Sammarco GJ, Helfrey RB. Kirurgisk behandling av recalcitrant plantar fasciit. Fot Fotled Int. 1996;17(9):520-6.
10. Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciit. Ann R Coll Surg Engl. 2012; 94(8):539-42.
11. Bader L, Park K, Gu Y, O ’ Malley MJ. Funktionellt resultat av endoskopisk plantar fasciotomi. Fot Fotled Int. 2012 januari; 33 (1): 37-43.
12. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI.Vristen plantar fasciotomi för kronisk plantar fasciit. En retrospektiv granskning. J Am Podiatr Med Assoc. 2000 Februari; 90 (2):66-9.

för en relaterad artikel, se DPM-bloggen i November 2011, ”resistent Plantar Fasciitis: varför vi borde välja en Gastrocnemius Recession innan vi ens överväger en Plantar fasciotomi”, av Patrick Deheer, DPM, FACFAS på http://tinyurl.com/8wl5kuy .

Nej.

notera att han sällan behöver utföra plantar fascia-utgåvor, säger denna författare att konservativa metoder fortfarande är effektiva och man måste uttömma dem innan man tar ett kirurgiskt tillvägagångssätt för hälsmärta.

av Steven Shannon, DPM, FACFAS

Plantar fasciit och plantar hälsmärta är mycket vanliga problem i de flesta av våra metoder. Människor som uppvisar symtomen varierar mycket i deras aktivitetsnivåer, skoutrustning, kroppstyp, ålder, kön och yrke.

mot bakgrund av dessa variationer finns en mängd olika icke-kirurgiska behandlingar tillgängliga för plantarhälsmärta. Som vi alla vet är stretchövningar och bågstödsterapi förstahandsbehandlingarna för denna mycket vanliga sjukdom. Dessutom är många andra metoder inte långt efter om patienten inte svarar. Vila, is, immobilisering, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) terapi, kortisoninjektioner, nattskenor, fysioterapi, träningsmodifiering, specialgjutna ortoser och skobyten kan alla vara mycket lämpliga terapier. Dessutom har modaliteter som blodplättrika plasma-injektioner (PRP), proloterapi och extrakorporeal shockwave-terapi (ESWT) alla kommit in i arenan som icke-kirurgiska alternativ för att behandla plantarhälsmärta.

generellt sett har jag funnit att de konservativa tillvägagångssätten för plantarhälsvärk vanligtvis kommer att ge minst en 90 procent framgångsgrad om inte högre. Detta lämnar en mycket liten andel fall som blir motstridiga mot konservativa tillvägagångssätt. Även med hänsyn till dessa motstridiga fall har forskning visat att andra former av behandling, inklusive ESWT-och PRP-injektioner, har en gynnsam effekt och kan lindra ett betydande antal av dessa svåra fall.1,2 vad detta lämnar är en mycket liten andel människor som inte svarar på ett icke-kirurgiskt tillvägagångssätt.

nästa punkt att göra här är att all plantarhälsmärta inte är plantar fasciit. Det finns ett antal andra villkor som man måste utesluta innan man överväger ett invasivt tillvägagångssätt som plantar fasciotomi. Visst, stressfrakturer i calcaneus, lateral plantar nervinfångning, tarsaltunnelsyndrom och plantar fascia riva alla tänkbart efterlikna plantar fascial smärta.

det verkar vara accepterat att patienter med plantarhälsmärta måste ha minst sex månaders konservativ/icke-kirurgisk vård innan man överväger kirurgiska alternativ. Om den tiden närmar sig eller om deras symtom förändras under den tidsperioden, och jag misstänker att det finns en annan patologi på jobbet, kommer jag i allmänhet att beställa magnetisk resonansavbildning (MRI) för att utvärdera hälen före diskussion om några kirurgiska alternativ.

personligen, när det gäller patienter med plantarhälsmärta som överensstämmer med plantar fasciit, har jag hittat ett antal MR-studier som kommer tillbaka med varierande grad av bevis på partiella tårar i de mediala och centrala banden i själva fascia. Om jag hittar partiella tårar kommer jag att immobilisera patienten mellan tre till sex veckor i en sprickstart eller gjutning, vilket har löst problemet för ett antal av mina patienter. I dessa fall kan det förhindra att patienten måste genomgå ett invasivt förfarande.

relevanta insikter om komplikationerna av Plantar fasciotomi

efter att ha bekräftat diagnosen plantar fasciit och bestämt att patienten inte förbättras med de vanliga icke-kirurgiska behandlingarna, måste vi överväga effektiviteten och biverkningarna av de procedurer vi utför. Man kan utföra en plantar fasciotomi endoskopiskt, via ett minimalt invasivt eller mini-öppet tillvägagångssätt, eller som ett öppet förfarande. Det finns olika grader i framgångsgraden för dessa procedurer i litteraturen, mellan 70 och 90 procent.3-5 om andelen är på 70-talet, representerar det en signifikant hög komplikationsgrad för patienter som genomgår proceduren.

vad jag har sett och vidarebefordrat till patienter är att det finns fyra distinkta grupper med olika resultat av plantar fasciotomi. De första 25 procenten är de patienter som klarar sig mycket bra och vars smärta i princip har lösts så snart de går efter operationen. De andra 25 procenten är patienter som fortfarande har smärta efter operationen men efter ungefär tre till sex månader kan rapportera full upplösning av sina symtom. De tredje 25 procenten är patienter som har en signifikant minskning av smärta efter operationen men aldrig får full lättnad. De sista 25 procenten är patienter som inte har någon förändring i smärtan, förvärras eller har en komplikation från proceduren.

som resulterar i en 75 procent patientnöjdhet, vilket är i linje med några av de studier som fokuserade på plantar fasciotomi.3-5 det resulterar också i att en av fyra patienter inte har det önskade resultatet. Jag tror att detta tillvägagångssätt ger patienterna ett visst perspektiv så att deras förväntningar inte står i proportion till vad kirurgen rimligen kan uppnå.

de komplikationer som kan uppstå av plantar fasciotomi kan vara betydande för läkaren och patienten. Biomekaniskt har plantar fascia en viktig roll i hållning och gång och förstärker bågen under framdrivning. Att ändra fascia-mekaniken genom att snitta hela eller delar av ligamentet kan få återverkningar på fotens funktion under dessa faser. Calcaneocuboid eller lateral kolonn instabilitet, en minskning av mediala och laterala bågar, medial kolonn stam och metatarsalgi samt potentialen för hammertoe eller klo tå deformiteter är möjliga resultat av över aggressiv plantar fasciotomi.

dessa komplikationer kan kräva mer eller annan behandling än patienten tidigare hade, inklusive behovet av specialgjutna ortoser för att stödja en fot som har lidit några av dessa komplikationer eller kirurgiskt ingripande för att korrigera efterföljande deformitet.

Sammanfattningsvis

det finns verkligen en roll för plantar fasciotomi i lexikonet för behandling av plantarhälsmärta. Jag utför personligen dessa procedurer. Jag skulle dock säga att jag bara utför ungefär två eller tre av dessa procedurer per år. Jag tror att detta nummer återspeglar att de icke-kirurgiska behandlingarna för plantarhälsmärta är extremt effektiva till denna dag.

som läkare måste vi vara medvetna om det faktum att andra diagnoser kan vara inblandade och se till att behandla rätt patologi konservativt under en lämplig tidsperiod innan vi överväger mer invasiva eller kirurgiska alternativ.

Dr. Shannon är ansluten till avdelningen för podiatrisk kirurgi vid Penn Presbyterian Medical Center i Philadelphia. Han är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Hastighet C. En systematisk granskning av shockwave-terapier vid mjukvävnadsförhållanden: med fokus på bevisen. Br J Sports Med. 2013; epub före tryck.
2. Kumar V, Millar T, Murphy PN, Clough T. behandlingen av svårbar plantar fasciit med blodplättrik plasmainjektion. Fot (Edinb). 2013; epub före tryck.
3. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Resultat av operation hos idrottare med plantar fasciit. Fot Fotled. 1986; 7(3):156–61.
4. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantar fasciotomi för svårbar plantar fasciit: kliniska resultat och biomekanisk utvärdering. Fot Fotled. 1992; 13(4):188–95.
5. Benton-Weil W, Borrelli AH, Weil LS, Weil LS. Perkutan plantar fasciotomi: ett minimalt invasivt förfarande för motstridig plantar fasciit. J Fot Fotled Surg. 1998; 37 (4):269-72.