det första steget i att hantera en tillfälligt upptäckt bukspottkörtelcyst är att överväga hur den hittades, säger Michelle A. Anderson, MD, MSc, vid ett Internal Medicine Meeting 2019-session med titeln ”bukspottkörtelproblem: Unraveling The Mysteries.”
” om testet som upptäckte cysten inte var en PANKREASPROTOKOLL CT – går din patient in i ER eftersom du tror att de har njursten och du får tillbaka rapporten att de har en cyste—det kommer nästan alltid att bli en icke-kontraststudie,” sa hon.
nästa steg i detta fall är att beställa en pankreasprotokoll CT eller MR/magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP), eller hänvisa till endoskopisk ultraljud (EUS). MRCP föredras framför CT eftersom den senare är mindre känslig för att definiera och upptäcka cystiska neoplasmer, säger Dr.Anderson, docent vid Michigan Medicine vid University of Michigan i Ann Arbor.
dessa ytterligare tester är dock inte motiverade i vissa situationer, sa hon. Om det finns det klassiska utseendet på en serös cyste, som har många mikrofack och liknar en bikaka, har patienten ett seröst cystadenom. ”Dessa har ingen risk att bli cancerösa och behöver inte ytterligare utvärdering”, säger Dr Anderson.
ytterligare tester är inte heller motiverade hos patienter som inte kan genomgå operation, konstaterade Dr Anderson. ”Varför skulle vi spendera mer tid och pengar på att göra MR eller ytterligare testning eller endoskopisk ultraljud hos en person som inte är en kirurgisk kandidat? Dokumentera bara att det är ditt beslutsfattande i diagrammet och fortsätt.”
på samma sätt behöver en patient med en pseudocyst och en historia av akut pankreatit inte ytterligare utvärdering, eftersom de flesta cyster i samband med akut pankreatit löser sig självständigt, noterade hon.
men hon varnade för att patienter som uppvisar akut pankreatit, ingen pankreatithistoria och en nyupptäckt bukspottkörtelcyst är i en annan kategori helt och hållet.
” cystor som bildas vid akut pankreatit tar tid att stänga av. Den vätskesamlingen måste få en vägg runt den. Och så borde du tänka … det här är en patient som redan hade en cyste, och det är ett varningsskylt. Det är förmodligen en neoplastisk cysta, och det orsakar akut pankreatit,” sade Dr.Anderson.
Tänk på att medan de flesta cystiska neoplasmer i bukspottkörteln är asymptomatiska, kan patienter börja rapportera symtom efter att de hört att de har en cyste, säger Dr Anderson. ”De kommer att gå online – alla våra patienter gör det här-de kommer att Google detta, och då kommer de att bli rädda, för att de tror att de har bukspottkörtelcancer. Och sedan kommer de att börja få dessa icke-beskrivna symtom: ’jag tror att jag har lite buksmärta. Det gör ont Här, ” sa hon. ”Var försiktig med att tillskriva symtom till och försäkra patienten mest. De flesta av dessa cyster har låga cancerrisker.”
vad man ska leta efter vid avbildning
oroande avbildningsfynd inkluderar cyster 3 cm i diameter eller större, en abrupt förändring i huvudpankreatisk kanal, huvudkanalutvidgning som är 5 mm eller mer i diameter och fokal utvidgning av huvudpankreatisk kanal och en väggmålning eller en fast komponent. ”Någon av de patienter som har funktioner som detta, antingen tecken eller symtom eller avbildningsegenskaper som detta, bör hänvisas till ett tvärvetenskapligt centrum och/eller genomgå EUS, eventuellt med biopsi”, säger Dr Anderson.
patienter bör också hänvisas till EUS eller till en subspecialist om de uppvisar gulsot sekundärt till en cyste eller har förhöjda CA19-9-nivåer i serum tillsammans med en cyste, noterade hon.
annars är EUS till hjälp vid utvärdering av bukspottskörtelcystor om en CT eller en MR var obestämd eller om det finns avbrott i den gemensamma gallkanalen eller den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen, sa Dr.Anderson. ”En av de saker som … vi har sett hos patienter som har dessa cystiska neoplasmer är att de har en ökad risk för en synkron lesion någon annanstans i bukspottkörteln, ett fast adenokarcinom. Och vi förstår inte varför, det är förmodligen en fältfel, och de har bara denna ökade risk. Och så kan EUS upptäcka dessa små tumörer, ” sa hon.
EUS kan också hjälpa till att identifiera cyster baserat på utseende. I motsats till bikakeutseendet hos serösa cyster är mucinösa cyster ofta makrocystiska och kan vara uniokulära eller multiokulära, och intraductala papillära mukosala neoplasmer (IPMNs) har väggmålningar som kan riktas mot fin nålbiopsi, sa Dr.Anderson.
hon diskuterade två fall, den första en 55-årig man som var listad för en njure/bukspottkörteltransplantation. Han var asymptomatisk och hade genomgått tvärsnittsavbildning som en del av sin förtransplantatutvärdering, vilket avslöjade en cystisk pankreatisk lesion med olika fack. Vid biopsi mättes karcinoembryoniskt antigen (CEA) vid 1400, vilket identifierade cysten som mucinös. ”Det är ingen tvekan om att det var vad det var,” sa Dr Anderson. ”Eftersom huvudkanalen var normal i diameter … betyder det per definition att detta är en sidogren IPMN.”Denna typ av cysta har en låg risk för omvandling till bukspottkörtelcancer, mindre än 15%, Dr. Anderson sa, så patienten rekommenderades för transplantation.
däremot genomgick en 86-årig kvinna som hade fallit hemma Avbildning i ED och visade sig ha en cyste med en väggmålning som mäter nästan en centimeter i storlek. Den huvudsakliga bukspottkörtelkanalen hade en diameter på 11,2 mm jämfört med en normal diameter på 3 mm. endoskopisk utvärdering avslöjade en huvudkanal IPMN och signifikanta mängder slem som härrör från bukspottkörteln.
”det slem, det tjocka ihärdiga slemet, är faktiskt vad vi tror orsakar pankreatit hos några av dessa patienter”, sa Dr.Anderson. ”Det pluggar upp kanalerna och leder till en verklig episod av pankreatit.”Patienter med dessa avbildningsfynd har en hög livstidsrisk för bukspottkörtelcancer, minst 40%, noterade hon. I detta fall var ingen biopsi nödvändig, och patienten valde en pankreatektomi. Med tanke på hennes ålder och tillhörande risker sa Dr Anderson: ”jag vet inte att det var ett dåligt beslut.”
vad man ska titta på för
övervakning av pankreatiska cyster är det område som de flesta internister kommer att hantera i sin praxis, sa Dr Anderson. Hon gav en snabb översikt över patienter i vilka övervakning inte behövs: de med symtomatiska lesioner (de bör omedelbart hänvisas till tvärvetenskaplig utvärdering), de med högriskfunktioner som är bra kandidater för operation och de som är dåliga kandidater för operation eller avvisar det.
hantering och övervakning av oreserverade cyster styrs främst av storlek, säger Dr Anderson. ”Många av dessa patienter kommer att ha mer än en cyste, eller hur? De kommer att ha multifokal sjukdom; de kommer att ha en sju millimeter, en centimeter, en två centimeter en … du bör styras av diametern på den största cysten.”
cystor som är mindre än en centimeter i storlek kan skannas vartannat år i fyra år, jämfört med de som är större än 3 cm, vilket bör hänvisas till ett tvärvetenskapligt team. Om patienter inte hänvisas, bör MRI alternerande med EUS göras var sjätte månad i tre år.
nästa sak att tänka på är om cysten förblir stabil, sa Dr Anderson. Cystor som förblir stabila i storlek efter tre till fem år kan avbildas vartannat eller vart tredje år. Vissa riktlinjer, som de från American Gastroenterological Association (AGA), rekommenderar att uppföljningen kan avbrytas efter fem år utan förändring, medan American College of Gastroenterology (ACG) tar ett mer konservativt tillvägagångssätt, sa hon.
” jag kommer att säga att väldigt få gastroenterologer är bekväma med att avbryta, särskilt, säg, hos en medelålders patient som har dessa cyster. Jag har personligen sett läkare som slutade titta på dessa och patienter förvandlades till cancer, så jag vet inte att jag håller med AGA-riktlinjen,” sa Dr.Anderson. ”Jag tror att ACG-riktlinjen är mitt i vägen när det gäller dess aggressivitet och dess rekommendationer, och detta är riktlinjen som jag följer.”
internister som följer oresekterade cyster med intervallavbildning bör hänvisa patienter som utvecklar nydebuterad diabetes, särskilt om de har ett normalt kroppsmassindex, sade Dr Anderson. ”Det borde ringa en klocka i ditt huvud. Det borde vara en röd flagga för dig att något har förändrats, ” hon sa. Dessutom kommer många cyster att växa över tiden, men avskärningen för acceptabel tillväxt är mindre än 3 mm per år. ”Om de växer tre eller flera millimeter per år är det ett oroande tecken och du bör hänvisa den patienten,” sa hon.
patienter som har genomgått resektion och har diagnostiserats med en mucinös cystisk neoplasma (MCN) behöver inte övervakning, säger Dr Anderson. ”MCNs återkommer inte. Om de har en lesion resekterad helt, behöver de inte någon ytterligare uppföljning. Å andra sidan, om patienten har IPMN, är det en fältfel. Det påverkar hela bukspottkörteln, och dessa människor behöver övervakning.”
de med låggradig dysplasi eller måttlig dysplasi bör genomgå en historia och fysisk och MR eller EUS var sjätte månad. Reoperation bör övervägas om höggradig dysplasi noteras på den slutliga patologirapporten, sade Dr.Anderson.
” några av dessa patienter kommer att ha cancer i sin resektion. Om det händer, och det är din patient, så ska du följa NCCN riktlinjer som du skulle om patienten bara hade run-of-the-mill bukspottkörtelcancer,” hon sa. ”Och det är aldrig fel att överväga att hänvisa till en pankreatolog eller ett tvärvetenskapligt team.”