även om septisk artrit efter artroskopisk kirurgi är en mycket sällsynt incident är det en avgörande fråga som väsentligt äventyrar patientens säkerhet . Vid fördröjd diagnos och terapi infektion orsakar allvarlig försämring av den drabbade leden och även leda till en livshotande situation . Å ena sidan finns det vissa patientspecifika riskfaktorer som immunsuppressiva sjukdomar . Å andra sidan verkar artroskopispecifika faktorer såsom sterilisering av den alltmer komplexa utrustningen, operationens varaktighet och omfattningen av artroskopisk ingrepp påverka risken för ledinfektioner . Baserat på den aktuella litteraturen diskuterar denna artikel relevanta rekommendationer om förebyggande, diagnos och terapi av septisk artrit och är således avsedd att vara en riktlinje för ortopedkirurgen.
epidemiologi
huvudorsaker till septisk artrit är hematogen patogenspridning, intraartikulära injektioner, penetrerande skador och öppna operationer . Däremot spelar artroskopisk ingrepp bara en underordnad roll. Jerosch et al. rapporterade infektionshastigheter på upp till 0,42% efter artroskopi . Nyligen rapporterade det tyska institutet för ambulatorisk artroskopi (BVASK) en incidens på 0, 13% efter ambulatorisk artroskopi . De utvärderade 51.079 operationer i 66 centra mellan 2001 och 2008. De uppgav vidare att beroende på operationens varaktighet, antalet tidigare ingrepp, omfattningen av det intraoperativa förfarandet samt tidigare steroidinjektioner verkar infektionshastigheten öka . I detta sammanhang fann flera författare dessutom kombinationer av artroskopiska och öppna kirurgiska tekniker för att öka risken för septisk artrit .
olika leder avslöjar specifika incidensnivåer. Den lägsta av cirka 0,8% finns för armbågen, följt av knäet med 1% och axeln med upp till 3,4%. När det gäller höftartroskopi Mc Carthy et al. rapporterade inte ett enda fall av septisk artrit hos 1500 patienter . Fotleden verkar ha den högsta förekomsten av septisk artrit på upp till 5,7% .
patogenes
initialt transporteras bakterier via artroskopimedium eller instrument in i leden eller periartikulär vävnad och deponeras i synovialmembranet vilket leder till ett akut inflammatoriskt svar. Eftersom synovialen inte uppvisar en begränsande barriärbakterier infiltrerar lätt synovialvätskan och orsakar purulent infektion . Därför är huvudproblemet den överhängande risken för infektionsspridning genom hela leden. Dessutom kan det finnas långvarig synovit samt irreversibel broskskada.
riskfaktorer
den immunkompetenta organismen kan eliminera patogener via fagocytos av synovialceller . Endast mycket få patienter som intraoperativt hade utsatts för patogener i följd utvecklar sårinfektion respektive ledinfektion. Således kan majoriteten av postoperativa infektioner bestämmas av endogena faktorer. Därför kan kirurgen påverka endast i begränsad utsträckning . Icke-justerad diabetes mellitus, levercirros, dialys, reumatoid artrit och maligna sjukdomar är potentiella predisponeringsfaktorer . Däremot gav flera studier om effekterna av humant immunbristvirus (HIV) – infektion vid uppkomsten av septisk artrit endast marginellt inflytande . Förutom systemiska skäl måste lokala faktorer som artros nämnas (se Tabell 1). En annan relevant riskfaktor är någon prejudikat systemisk steroid eller immunsuppressiv behandling. En mycket hög risk hämtas genom intraartikulär steroidapplikation .
förebyggande
Asepsis / beredning
å ena sidan erkännande av patientens specifika riskfaktorer och anpassning av terapi är avgörande , å andra sidan måste exogena riskfaktorer minimeras. Förutom intraoperativ asepsis uppmärksamhet bör särskilt fokusera på beredning och sterilisering av endoskopiska instrument, nålar, optik och elektroniska komponenter .
Perioperativ antibiotikaprofylax (Pap)
Data i den aktuella litteraturen stöder inte en allmän rekommendation om PAP . En retrospektiv granskning av mer än 300 artroskopiska knäinterventioner rapporterade en infektionshastighet på 0,15% hos patienter behandlade med PAP och 0,16% hos patienter utan PAP . Däremot finns det flera studier som rapporterar biverkningar av en PAP inklusive allergisk reaktion eller Clostridium difficile-associerad diarre. Därför måste den ortopediska kirurgen identifiera patienten såväl som interventionsspecifika riskfaktorer som kräver en PAP även för aseptiska ingrepp . Pap-antibiotika bör täcka relevanta patogener och tolereras väl. För artroskopisk kirurgi är cefalosporiner av 1: A eller 2: a generationen lämpliga på grund av deras effektivitet mot Staphylococcus Aureus . Cefalosporiner av 3: e och 4: e generationen samt Chinoloner är inte indicerade för en rutinmässig PAP på grund av chansen att utveckla resistens. Dessutom är dessa antibiotika associerade med en högre risk för Clostridium difficile-infektion . Vid allergi mot cefalosporiner och/eller inkompatibilitet kan Clindamycin användas. Vancomycin indikeras endast i termer av andra linjens antibiotika och vid Cefalosporinintolerans eller meticillinresistent Staphylococcus Aureus (MRSA) kolonisering eller infektion .
Farmakodynamiskt är den bästa tiden för applicering av antibiotika 30 minuter före hudinsnitt, därför under början av generell anestesi. Många studier har visat att upprepad applicering jämfört med en enda applikation (enkelskott) av antibiotika inte erbjuder en högre antibiotikatäckning, men är förknippad med en högre förekomst av negativa biverkningar . Men vid operation som varar mer än 3-4 timmar kan en andra antibiotikaapplikation krävas .
diagnos
diskriminering mellan fysiologisk sårläkning, postoperativ irritation och ledinfektion är svår. Flera faktorer hindrar noggrann diagnos, dvs. vid tidig funktionell eftervård eller initiala infektionsstadier. Särskilt degenerativa skadade leder erbjuder diagnostiska svårigheter att skilja om akut förvärring av den befintliga ledsjukdomen eller en försenad infektion efter artroskopi är närvarande .
anamnese, kliniska fakta
när det gäller anamnese är det viktigt att noggrant dokumentera tidigare medicinska och kirurgiska ingrepp (dvs. antalet steroidinjektioner) . Även om flera författare hävdar klassiska symtom på infektion (rubor, dolor, calor, tumör och functio laesa) för klinisk diagnos av septisk artrit är deras diagnostiska värde endast begränsat . Efter en metaanalys av Margaretten et al. smärtrelaterat begränsat rörelseområde var närvarande i 85%, svullnad i en led i 78% av fallen men endast i 30% av fallen noterades signifikant rubor eller svullnad . Dessutom kan dessa symtom också förekomma i fall av aseptisk artrit. Differentiering av ledinfektion till kondrokalcinos, reaktiv artrit (t .ex. Lyme ’ s sjukdom) eller Sudecks syndrom kan vara utmanande i vissa fall.
i fall av postoperativ infektion finns rodnad i området för det kirurgiska tillvägagångssättet; pus kan också läcka från såret. Under antibiotikabehandling eller immunsuppressiv behandling eller i sammanhållning med immunkompromitterande sjukdomar kan kliniska symtom inte vara uppenbara förrän avancerade stadier av septisk artrit. Förutom lokala fynd kan allmänna symtom uppstå. Feber, frossa, cirkulationsdepression och akut chockpatologi är några möjliga utvecklande symtom.
laboratorieparametrar
Mehta et al. visat att analys av antalet vita blodkroppar (WBC) endast är av begränsat diagnostiskt värde . Han rapporterade att nästan 40% av patienterna med akut septisk artrit hade ett leukocytkonto på <10.000/ml. Däremot ökade C-reaktivt protein (CRP) hos dessa patienter signifikant hos mer än 95% .
diagnostisk artrocentes
om septisk artrit misstänks ska diagnostisk artrocentes utföras. Vid svåra tillgängliga leder kan ultraljudsvägledning hjälpa till innan en beräknad antibiotikabehandling initieras. Den makroskopiska inspektionen av aspiratet kan redan indikera en möjlig infektion . Typiskt extraheras ett visköst, purulent aspirat i bakteriella ledinfektioner. En gramfläck kan utföras, medan den mikrobiologiska analysen är obligatorisk för bekräftelse av diagnos och som riktlinje för den resistensanpassade antibiotikabehandlingen. Leukocyternas konto i dessa gemensamma effusioner är vanligtvis >50.000 leukocyter/mm3 med mer än 90% av cellerna som polymorfonukleära celler. I detta sammanhang måste det uttryckligen påpekas att låga leukocytantal under 1000-10.000 leukocyter/mm3 utesluter inte ledinfektion. En cellräkning över 50.000 / mm3 i det gemensamma aspiratet är ännu bevis för septisk artrit .
Avbildning
även om röntgenbilder endast ger viktiga ledtrådar i den sena sjukdomsfasen är de obligatoriska för dokumentation (figur 1). Patienter med misstanke om samtidig septisk spridning bör genomgå en CT-undersökning. MR kan vara till hjälp vid kroniska infektioner såväl som septisk spridning . Det möjliggör utvärdering av extraartikulär expansion hos patienter med fulminant progression eller distinkta kliniska tecken .
37 år gammal kvinna, 5 veckor efter avlägsnande av en tibia spik, utvecklade postoperativ smärta, svullnad, uppvärmning och rodnad i knäleden. Vänster knäled: förträngning av ledutrymme, subchondral osteolys, Gaechter III (intraoperativt klassificerad).
Terapi
en representativ klinisk studie visade det tydliga sambandet mellan tidig diagnos, terapi och kliniskt resultat . Även om ledinfektion endast misstänks kirurgisk revision indikeras. Hörnstenarna i terapi är byggda genom mekanisk rening, frisättning av tryck, antibiotikabehandling och funktionell läkning . Enligt de senaste litteraturprocedurerna som rak nål aspiration för leddränering eller spolsugning har inte längre terapeutiskt värde .
artroskopisk kirurgi
komplikationsgraden och antalet utgångar under behandling av septiska ledinfektioner reducerades uppenbarligen via artroskopisk hantering. När det gäller artroskopisk terapi finns en accepterad scenorienterad procedur. Den terapeutiska hanteringen bestäms vanligtvis av artroskopisk diagnos och baseras främst på klassificeringen av Gaechter (se Tabell 2). För de flesta pediatriska och vuxna fall av septisk artrit Gaechter steg i och II artroskopisk behandling enligt intraoperativa fynd är tillräcklig . Vid artroskopisk procedur måste varje ledfack inspekteras, sköljas och släppas från nekrotisk vävnad. En biopsi för mikrobiologisk och histologisk undersökning måste erhållas under operationen. Nekrotiska förändringar och vidhäftningar i synovialmembranets område måste avlägsnas obligatoriskt. En primär synovektomi är inte indicerad för tidiga infektionsstadier på grund av den fysiologiska barriären genom synovialmembranet. I fall av Gaechter steg III en intensiv synovektomi tillsammans med nekrosektomi, adhesiolys och broskdebridering bör utföras vid behov (figur 2) . Viktigt för sköljning av leden är användningen av minst 10 till 15 Liter sköljvätska. De postoperativa redon-dräneringarna avlägsnas efter 24 till 48 timmar och spetsarna på dräneringarna skickas in för mikrobiologisk analys . I följd utförs en liten maskad klinisk observation och CRP-kontroll. När CRP inte faller eller till och med tenderar att öka inom 2 dagar efter den första revisionen och samtidig start av antibiotikabehandlingen indikeras en samtida uppföljningsintervention .
48 årig man, ACL rekonstruktion 5 veckor sedan, postoperativ svullnad, rodnad och hypertermi, CRP 1.3 mg / dl. Aspirera: Staph. epidermidis ++, Intra-OP Gaechter steg II
de flesta författare uttalar sig mot en intraartikulär terapi inklusive anti-septiska tillsatser på grund av att härmed eventuellt skapa irreversibla broskskador. Andra behandlingsalternativ inkluderar utlägg av ledutrymmet med antibiotikaremmar eller intraartikulär applicering av antibiotika (t.ex. Gentamycin). Dessa metoder verkar inte motiverade i fall av intakt ledbrosk eftersom dessa metoder kan leda till mekanisk skada under postoperativ mobilisering. Olika kliniska undersökningar har visat att en adekvat hög synovial antibiotikanivå uppnås efter intravenös applicering. Dessutom Argen et al. beskrev utseendet av synovit efter intraartikulär instillation av antibiotika .
öppen kirurgi
trots alla fördelar med artroskopisk behandling bör gränserna vid ledinfektion hållas i åtanke. Således är ett rakt artroskopiskt tillvägagångssätt inte tillrådligt om osseous tillgivenhet av infektionen misstänks. En artroskopisk terapihantering efter primär öppen kirurgi är inte användbar när infektionsfokus misstänks inom området för öppen kirurgisk tillvägagångssätt (dvs. extraartikulär lokalisering) .
antibiotikabehandling
vid septisk artrit finns inte ett positivt patogenbevis regelbundet och det finns ett brett intervall mellan 60% och 100% av beprövade patogener som rapporterats i litteraturen. Det mikrobiologiska patogenbeviset förvärras särskilt om patienten redan hade behandlats antibiotikum innan extraktionen av analysmaterial utfördes. Före presentationen av antibiogrammet utförs peri-och postoperativ antibiotikatäckning med användning av ett staphylococcus-potent antibiotikum . Även om det i den aktuella litteraturen inte finns någon allmän överenskommelse om den initiala parenterala antibiotikabehandlingen och den på varandra följande orala antibiosen en fokuserad antibiotikabehandling bör utföras efter antibiogrammet i minst 4-6 veckor efter att CRP-nivån normaliserades . Det finns en ökande förekomst av MRSA med måste övervägas särskilt . För att optimera antibiotikabehandling spelar ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt i samarbete med en mikrobiologisk avdelning en allt viktigare roll för ortopediska kirurger.
eftervård
postoperativ immobilisering av den drabbade leden kan ibland vara nödvändig för smärtbehandling. På den första postoperativa dagen indikeras fysioterapeutisk behandling med stöd av rörelsesplintar (kontinuerlig passiv rörelse, CPM) och kryoterapi. CPM-skenan förhindrar vidhäftningar, förbättrar lokal brosknäring, evakuerar lysosomala enzymer och purulent exsudation och stimulerar kondrocytisk matrissyntes . Den postoperativa partiella viktbärande leden bör styras av lokala kliniska fynd, subjektiva klagomål hos patienten och intraartikulär dokumenterad skada. Full viktbärande är tillåtet 6 veckor efter operationen tidigast även för patienter utan komplikationer postoperativt för att bevara busted hyaline ledbrosk .
prognos
prognos för infektiös artrit beror tydligt på diagnos i tid och initiering av adekvat terapi inom de första dagarna efter förekomsten av symtom. Även livshotande stadier kan utvecklas i följd. Speciellt i fall av befintlig kronisk polyartrit prognos för septisk artrit är signifikant sämre. Dödligheten varierar ungefär 20% för patienter med kronisk polyartrit jämfört med 5-10% för andra grupper . Den respektive prognosen för den drabbade leden beror särskilt på den primära och sekundära skadan på den intraartikulära strukturen.