Zusammenfassung
Eine 46-jährige Frau wurde innerhalb von 12 Stunden wegen akuter Bauchschmerzen in zwei Notaufnahmen gebracht. Körperliche Untersuchung zeigte Zärtlichkeit und epigastrische Bewachung. Ein Ultraschall wurde als negativ interpretiert; Sie wurde nach Hause entlassen. Später am Abend wurde sie tot aufgefunden. Die postmortale Untersuchung ergab eine akute hämorrhagische Nekrose eines Jejunumsegments sekundär zum Volvulus. Klinische Hinweise, die auf eine Präsentation des Dünndarmvolvulus hindeuten, sind normalerweise unspezifisch; die Diagnose wird in der Regel bei der Operation bestätigt. Ihre unaufhörlichen Bauchschmerzen, anhaltendes Erbrechen und absolute Neutrophilie stimmten mit einem akuten Prozess überein. Die Ätiologie dieses Volvulus wurde durch ein elastisches Faserband an der Wurzel des Jejunalmesenteriums verursacht. Während angeborene Faserbänder bei Erwachsenen selten sind, wird diese Interpretation aus zwei Gründen bevorzugt. Zunächst befand sich das Band 20 cm höher als postoperative Adhäsionen im Unterbauch und Becken. Zweitens gab es keine Vorgeschichte von Traumata oder früheren Operationen an der Stelle des Volvulus.
1. Einleitung
Der Dünndarmvolvulus (SBV) ist definiert als Torsion einer Dünndarmschlinge um die Achse ihres Mesenteriums, was zu einer teilweisen oder vollständigen Obstruktion führt. SBV ist eine seltene Ursache für Dünndarmverschluss in westlichen Ländern, die 1-6% der Fälle ausmacht . Es macht jedoch 20-35% der Dünndarmobstruktionen in Asien, Afrika und dem Nahen Osten aus. Ein auslösender Faktor kann die Einnahme einer großen Menge an Ballaststoffen nach längeren Fastenzeiten während des Ramadan-Festivals sein . SBV kann primär sein, ohne zugrunde liegende anatomische Anomalien oder bekannte prädisponierende Faktoren. Bei Erwachsenen ist SBV meistens sekundär zu postoperativen Adhäsionen, faserigen Bändern, die das Mesenterium betreffen, oder angeborener Fehlrotation des Dünndarms . Bei Patienten mit klinischem Nachweis einer Dünndarmobstruktion kann die Diagnose einer SBV durch einen abdominalen Multislice-CT-Scan vorgeschlagen werden, der das „Wirbelzeichen“ aufgrund einer Verdrehung des Dünndarms, des Mesenteriums und der Mesenterialgefäße zeigt . SBV kann zu einer ischämischen Nekrose des Darms führen, was die Notwendigkeit einer sofortigen Diagnose und eines chirurgischen Eingriffs unterstreicht . Die Sterblichkeitsraten variieren je nach Zeitverzögerung vor dem chirurgischen Eingriff, die Gesamtmortalität liegt jedoch zwischen 10 und 38% . Wir präsentieren einen Fall einer 46-jährigen Frau, deren klinische Bewertung nicht zu einem chirurgischen Eingriff führte, was zum Tod aufgrund von Komplikationen des Dünndarminfarkts führte.
2. Fallzusammenfassung
Eine 46-jährige Afroamerikanerin kam wegen akuter Schmerzen im Unterleib von vier Stunden Dauer in die Notaufnahme. Sie beschrieb den Schmerz als scharf und stark. Sie war angewidert und hatte zu Hause gelbe, nicht blutende Flüssigkeit erbrochen. Ihre frühere Krankengeschichte war signifikant für Bluthochdruck und frühere chirurgische Geschichte enthalten Hysterektomie (für Leiomyome), einseitige Oophorektomie und Appendektomie. Die körperliche Untersuchung zeigte einen weichen, nicht gedehnten, nicht empfindlichen Bauch ohne Massen oder Bewachung. Vitalfunktionen waren Temperatur 99,8 ° F, Puls 100 / min, Atmung 12 / min und Blutdruck 130/90 mmHg. Laborstudien, einschließlich AST, ALT, alkalische Phosphatase, Lipase und Elektrolyte, lagen innerhalb normaler Grenzen. Das vollständige Blutbild zeigte WBC 10.300 / µl mit 88% Neutrophilen, lag aber ansonsten innerhalb normaler Grenzen. Der Patient erhielt einen Liter normale Kochsalzlösung, Hydromorphon, Promethazin und Ondansetron. Sie wurde 4 Stunden nach ihrer Ankunft entlassen und aufgefordert, ihren Hausarzt zu konsultieren und zur ED zurückzukehren, wenn sich die Symptome verschlechterten.
Der Patient wurde sieben Stunden später mit anhaltenden Bauchschmerzen, die 15 Stunden zuvor begonnen hatten, in eine andere Notaufnahme gebracht. Vitalfunktionen waren Temperatur 97,6 ° F, Puls 116 / min, Atmung 20 / min und Blutdruck 140/90 mmHg. Körperliche Untersuchung zeigte positive Rebound Zärtlichkeit und Bewachung im Epigastrium. Darmgeräusche waren vorhanden und der Bauch war nicht gedehnt. Lipase, Amylase, AST, ALT, alkalische Phosphatase und Gesamtbilirubin lagen wieder innerhalb normaler Grenzen. Ein Ultraschall des rechten oberen Quadranten wurde durchgeführt und als negativ für die Gallenblase interpretiert, gemeinsamer Gallengang, oder Pankreaspathologie. Der Patient wurde mit einem Liter normaler Kochsalzlösung, Morphin und Ondansetron behandelt. Ihre Familie bat um etwas, „um sie zu beruhigen“; Sie erhielt Prochlorperazin und Diphenhydramin. Sie wurde vier Stunden nach ihrer Ankunft entlassen und aufgefordert, ihren Arzt zu einem Nachsorgetermin anzurufen. An diesem Abend zu Hause sprach die Patientin telefonisch mit einer Verwandten, die sich verwirrt fühlte und nicht angemessen reagierte. Als der Verwandte bei der Patientin ankam, reagierte die Patientin nicht mehr mit blutigem Erbrechen an und um ihren Körper.
Die postmortale Untersuchung ergab eine akute hämorrhagische Nekrose eines 60 cm langen Jejunumsegments sekundär zum Volvulus (Abbildung 1(a)). Das Mesenterium und das nekrotische Segment wurden unter einem dicken Band elastischen Bindegewebes im hinteren Oberbauch verdreht und angebunden (Abbildung 1 (b)). Das Band befand sich 10 cm unter dem Rand der Leber und 4 cm rechts von der Mittellinie. Zwölffingerdarm und Jejunum proximal zu diesem Segment wurden erweitert. Mesenterialarterien, die das Segment versorgten, enthielten keine Thromben. Das nekrotische Segment zeigte eine diffuse Ausdünnung der Muscularis propria und eine transmurale dunkelviolette Verfärbung (Abbildung 1 (c)). Es gab keine Massen, Geschwüre, Narben oder Perforationen. Der Dünndarm distal des Volvulus hatte eine normale Farbe und enthielt serosanguinöse Flüssigkeit. Mikroskopisch zeigte das Jejunum eine transmurale Gefäßstauung und eine ausgedehnte Blutung (Abbildung 2 (a)). Die Schleimhaut fehlte größtenteils und zeigte nur vereinzelte Reste von Zotten mit hypozellulärer Lamina propria und kein intaktes Epithel. Glatte Muskelfasern in der Muscularis propria wurden gespalten und fragmentiert, wobei Stränge von Myozyten-Zytoplasma in extravasiertem Blut schwebten (Abbildung 2 (b)). Fokal blieb nur eine dünne Schicht muscularis propria unter der Serosa (Abbildung 2 (c)).
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3. Diskussion
3.1. Pathogenese
Volvulus ist eine spezielle Form der mechanischen Darmobstruktion. Es resultiert aus einer abnormalen Verdrehung einer Darmschlinge um die Achse ihres eigenen Mesenteriums . Volvulus kann primär sein, ohne prädisponierende anatomische Anomalien und Risikofaktoren oder sekundär zu angeborenen oder erworbenen Läsionen . Der Mechanismus des primären SBV wurde mit der Einnahme einer großen Menge ballaststoffreicher Lebensmittel in kurzer Zeit korreliert. Es wird angenommen, dass die anschließende kraftvolle Peristaltik des Dünndarms eine primäre SBV verursacht . Sekundäre Ursachen sind zahlreich und umfassen postoperative Adhäsionen, Fehlrotation und, wie in unserem Fall, angeborene Faserbänder. Adhäsionen sind die häufigste Ursache bei Erwachsenen; Angeborene Faserbänder sind selten und verursachen typischerweise eine symptomatische Obstruktion bei Kindern . Mesenterialrotation (Torsion) verursacht Gefäßinsuffizienz und daraus resultierende Ischämie und Gewebehypoxie. Abhängig von der Ätiologie kann der Darmvolvulus als Obstruktion mit geschlossenem Kreislauf auftreten, bei der ein Darmsegment an zwei Punkten entlang seiner Länge verschlossen ist, was zu einer Flüssigkeitssequestrierung und Gasproduktion aufgrund eines bakteriellen Überwachsens führt. Ein erheblicher Anstieg des intraluminalen Drucks und eine Erweiterung des Darmsegments beeinträchtigen die Gefäßversorgung der Darmwand weiter und führen letztendlich zu hämorrhagischem Infarkt und Perforation . In unserem Fall fungierte das Faserband als Strangulationspunkt, was zur Nekrose des Dünndarms führte. Der Grad der Durchblutungsstörung hängt von der Enge der Wunde ab; Infarkt tritt in etwa 50% der Fälle auf . Wenn ein ausgedehntes Darmsegment betroffen ist, werden große Mengen Blut und Plasma in die Darmwand und das Lumen extravasiert . Darmbakterien werden in die Lymphgefäße und Kapillaren eingeführt, da die Integrität der Schleimhaut verloren geht, was möglicherweise zu septischem Schock, Multiorganversagen und Tod führt.
3.2. Diagnose
Patienten mit SBV können kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Verstopfung aufweisen . Wie in diesem Fall jedoch zu sehen ist, können einige dieser Symptome offensichtlich vorhanden sein und andere können subtiler sein oder ganz fehlen. Darüber hinaus liefern bestimmte körperliche Untersuchungsergebnisse wie Tachykardie und Druckempfindlichkeit des Rückpralls sowie die Röntgenaufnahme des Abdomens unspezifische Ergebnisse, die diesen Krankheitsprozess nicht von anderen Ursachen für Dünndarmverschluss unterscheiden . Der Kliniker muss Multislice CT mit Kontrast verwenden, um eine Visualisierung der zugrunde liegenden Pathologie zu erreichen . Auch die dreidimensionale Rekonstruktion der abdominalen Angiographie kann die Merkmale der Mesenterialgefäße abgrenzen . Es ist ungewiss, warum sich keine der Notaufnahmen für diese Bildgebungsmodalität entschieden hat, die möglicherweise zu einem besseren Ergebnis geführt hat. Wenn ein Patient ein Opioid-Management benötigt, wird in der Regel eine weitere Aufarbeitung eingeleitet, um die zugrunde liegende Ätiologie zu identifizieren. Bemerkenswert ist, dass CT-Scans eine Torsion von Dünndarmschlingen um die Mesenterialgefäße und das Mesenterium, das als „Wirbelzeichen“ bekannt ist, aufdecken können . Die Sensitivität und Spezifität des Wirbelzeichens bei der Diagnose von SBV sind variabel; obwohl es nicht pathognomonisch ist, bleibt es ein nützlicher Befund . Andere radiographische Zeichen, wie das „Speichenrad“, „Schnabel“ und „Barber Pole“ Zeichen, wurden auch in der Literatur beschrieben . Darüber hinaus Sandhu et al. gezeigt, dass mehrere Übergangspunkte, definiert als ein Segment des erweiterten Darms, gefolgt von einem Segment des kollabierten Darms im hinteren Bauchraum, sind häufiger bei Patienten mit SBV im Vergleich zu anderen Ursachen von Dünndarmverschluss .
3.3. Behandlung
Emergent chirurgische Intervention ist notwendig, um ischämische Nekrose oder Perforation des Darms zu vermeiden . Eine explorative Laparotomie kann durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen und weitere Entscheidungen zu treffen . Nach Grasso et al., es gab keine prospektiven, randomisierten Studien, in denen die Ergebnisse der Derotation verglichen wurden Resektion mit Anastomose. Die meisten Autoren sind sich einig, dass eine Resektion für nekrotischen Darm erforderlich ist . In Abwesenheit von Nekrose, wenn der Darm ödematös oder verstopft zu sein scheint, kann eine einfache Derotation mit oder ohne Fixierung des betroffenen Dünndarms in Betracht gezogen werden. Dieses Verfahren ist jedoch mit einem erneuten Auftreten von SBV verbunden . Die veröffentlichten Sterblichkeitsraten variieren, aber der Konsens liegt bei 10-35% . Patientenspezifische Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und allgemeiner Gesundheitszustand spielen eine Rolle bei der Entscheidung, welche Behandlungsoption verfolgt werden soll . Sofortiger chirurgischer Eingriff wird dringend empfohlen, um unerwünschte Ergebnisse wie Peritonitis, Sepsis und Tod zu verhindern .
3.4. Zusammenfassung
Zusammenfassend sind klinische Hinweise auf die Diagnose von SBV oft unspezifisch, weshalb der Kliniker bei akuten Bauchschmerzen immer die Differentialdiagnose von SBV in Betracht ziehen muss. Oft gehen Bauchschmerzen Veränderungen der Ergebnisse der Laborblutuntersuchung um Stunden voraus. In diesem Fall gab es Anlass zur Sorge die Geschichte der unaufhörlichen Bauchschmerzen für mindestens 15 Stunden, Erbrechen, die Ergebnisse der Bauchuntersuchung und eine absolute Neutrophilie bei Vorlage in der ersten Notaufnahme. Bei der Beurteilung akuter Bauchschmerzen kann ein CT-Scan beim Nachweis der Ätiologie oder anatomischen Lokalisation nützlicher sein als Ultraschall. Wie bereits erwähnt, ist dies die wichtigste Bildgebungsmodalität, die das „Wirbelzeichen“ demonstrieren kann, das auf die Diagnose von SBV hindeuten kann. Eine chirurgische Untersuchung ist unerlässlich, um die Diagnose von SBV zu bestätigen und eine übermäßige Morbidität oder Mortalität zu verhindern, wie dies bei unserem Patienten der Fall war. In unserem Fall befand sich das faserige Band, das den Volvulus verursachte, an der Mesenterialwurzel des ischämischen Jejunumsegments. Während ein angeborenes Band bei Erwachsenen selten ist, bevorzugen wir diese Interpretation der Ätiologie des Volvulus bei unserem Patienten aus zwei Gründen. Zuerst wurde das Band anatomisch isoliert und befand sich in einem signifikanten Abstand (etwa 20 cm) von den leichten postoperativen fibrösen Adhäsionen, die im Unterbauch und Becken identifiziert wurden. Zweitens ist die Größe des Bandes schwer als erworbene Läsion zu erklären, insbesondere ohne Trauma oder vorherige Operation in der Magengegend. Zusammenfassend war es das Fehlen einer geeigneten Bildgebung, die die Diagnose von SBV bei unserer Patientin verhinderte, was zu ihrem Tod führte. Wenn ein CT-Scan durchgeführt worden wäre, hätte sie sich möglicherweise einer Operation zur Detorsion oder Resektion des Dünndarms unterzogen, die ihr Leben hätte retten können.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.