Métodos
Diseño y entorno del estudio
Se trata de un estudio transversal de mujeres embarazadas que asistieron a la atención prenatal en los Hospitales Regionales de Limbe y Buea, en Camerún, durante el período comprendido entre el 1 de abril de 2013 y el 31 de diciembre de 2013.
El LRH (tasa de natalidad de 1.200 nacimientos al año) y el BRH (tasa de natalidad de 1.050 nacimientos al año) son dos centros de atención secundaria de la salud que funcionan como centros de referencia en la región sudoccidental del Camerún y están equipados para proporcionar atención obstétrica y neonatal de emergencia integral .
Recolección y análisis de datos
Con un intervalo de confianza del 95% y una potencia del 80% y una estimación previa al estudio de la prevalencia de fibromas en el embarazo de 18% entre mujeres afroamericanas , estimamos el tamaño mínimo de la muestra de 226 participantes utilizando la fórmula de Lorenz .
Se administraron cuestionarios estructurados (aprobados por la Junta de Revisión de la Universidad de Buea) que se probaron previamente (se probaron en 15 mujeres embarazadas 1 semana antes para verificar la validez de contenido) a mujeres embarazadas ≥ 21 años que firmaron un formulario de consentimiento informado por escrito, con un embarazo intrauterino único viable y cuya atención prenatal se realizó en los centros de salud del estudio mediante un método de muestreo conveniente y consecutivo. Los encuestados deben tener una ecografía de referencia del primer trimestre con datos sobre fibromas uterinos en aquellos que tienen fibromas y estaban dispuestos a llevar el embarazo a término, sin intención de mudarse de Limbe o Buea durante el próximo año y tenían que hablar inglés, Pidgin o francés. El estudio se diseñó para inscribir a mujeres en el tercer trimestre de embarazo ≥ 28 semanas de gestación. Durante la entrevista cara a cara, la entrevistadora recopiló información sobre el diagnóstico y el tratamiento de los fibromas uterinos antes del embarazo actual y los datos se confirmaron posteriormente mediante el estudio de las historias clínicas de las encuestadas. Se registraron datos relativos a: información personal y sociodemográfica, antecedentes obstétricos y ginecológicos pasados y presentes. También registramos el peso, la altura y la presión arterial maternas, la altura del fondo uterino, la circunferencia abdominal, incluida la presentación fetal, la posición y la frecuencia cardíaca.
La información ecográfica de los fibromas se basó en los criterios de Muram . Se identificaron los fibromas, se midió su diámetro en tres planos perpendiculares, se midieron dos veces y el diámetro del fibroma se promedió y se mapeó en un diagrama uterino. Posteriormente se clasificó por localización (fondo de ojo, cuerpo, istmo o cuello uterino), posición (anterior, posterior, derecha e izquierda) y tipo (submucoso-cualquier fibroma en contacto con la cavidad uterina o que distorsiona la cavidad uterina sin miometrio identificable entre los miomas y el endometrio, intramural-dentro del miometrio, sin distorsionar el contorno ni la cavidad, sub seroso-distorsionando el contorno externo del útero, y pedunculado-unido al útero con un tallo identificable). A los participantes con fibromas múltiples se les documentó por separado cada fibroma y la morfología fetal; las imágenes de placenta y anexa se guardaron inicialmente en imágenes impresas fijas y posteriormente en imágenes digitales en USB y se enviaron para su revisión por los investigadores del estudio.
A los participantes también se les enseñaron los síntomas y signos del trabajo de parto y se les pidió que se reportaran a la maternidad en caso de trabajo de parto.
Durante el trabajo de parto/parto, el cuestionario se rellenó completamente: se registró la edad gestacional en el parto, la inducción / aumento del trabajo de parto o no, el modo de parto (vaginal o cesárea) y la presentación fetal en el parto. También se registró pérdida de sangre materna.
Los parámetros del bebé estudiado fueron: puntuación de Apgar, peso al nacer, longitud, circunferencia de cabeza, pecho y abdomen.
Al final del estudio, se impartió educación básica sobre la atención posparto a todos los encuestados (asesoramiento sobre lactancia materna, anticoncepción, higiene de las mamas y de la vulva, etc.).).
Los datos recopilados se codificaron, se ingresaron dos veces y se analizaron con el software EPI INFO™ 3.5.1. Los datos categóricos (número de miomas, gravidez, paridad, nivel educativo y situación laboral) se presentaron como frecuencias y porcentajes, mientras que las variables continuas (edad, edad gestacional, puntuación de Apgar, peso fetal al nacer, índice de masa corporal (IMC)) se expresaron como medias y desviaciones estándar. Se compararon los porcentajes entre dos grupos utilizando la prueba t de student y la prueba de Chi cuadrado cuando fue apropiado, se generaron Odds ratio y sus intervalos de confianza del 95% y se estableció el nivel de significancia en p < 0,05.
Resultados
Durante el período de estudio, nos acercamos a 288 mujeres embarazadas; 18 (9,27%) no dieron su consentimiento para el estudio y 44 (22,68%) fueron excluidas por falta de ecografía del primer trimestre. Nos quedamos con 226 (68,04%) encuestados que completaron el estudio, de los cuales 38 (16,7%) tenían miomas y 188 (83,3%) no tenían miomas (archivo adicional 1: Figura S1).
Las encuestadas con fibroma uterino en el embarazo eran mayores que las que no lo tenían (p < 0.001) y la mayoría se encontraban en el grupo de edad de 25 a 30 años y de 30 a 35 años (p = 0,001). Eran principalmente primíparas (p = 0,02) (Tabla 1).
El tamaño medio de los fibromas fue de 2,82 cm (DE 1,64 cm) y el 41% de los encuestados presentó sensación de pesadez pélvica. En su mayoría, el 63,7% de los miomas eran submucosos, el 22,7% submucosos y el 13,6% intramurales. Alrededor del 22,7% de los encuestados tenían ≤ 1 hijo, mientras que el 50% tenía 2-3 hijos (Archivos adicionales 2, 3: Figuras S2, S3 (Tabla 2).
Dolor abdominal agudo (OR 3,8; IC 95% 1,4–9,9, p = 0,007), sangrado vaginal (OR 5,2; IC 95% 1,6–16,3, p = 0,004), Parto por cesárea (OR 4,5; IC 95% 1,4–13,6, p = 0,008), puntuación Apgar baja de 5 min (OR 6,0; IC 95% 1,9–19,1, p = 0,002), y la hemorragia posparto primaria (OR 4,7; IC 95% 1,7–13,2, p = 0,003) fueron desenlaces adversos asociados a fibromas uterinos en el embarazo (Tabla 3).
Discusión
Se determinó la prevalencia, la presentación clínica y los resultados maternos y fetales del parto en mujeres embarazadas con leiomioma en dos hospitales de atención secundaria en Limbe y Buea, Camerún.
La prevalencia de fibromas uterinos en el embarazo fue del 16,7%. El aumento de la edad (p = 0,0001) y la baja paridad (p = 0,02) se asociaron con fibromas uterinos en el embarazo. La sensación de masa pélvica (p = 0,05), el dolor abdominal agudo (p = 0,005), el sangrado vaginal (p = 0,002) fueron características clínicas asociadas con fibromas uterinos al final del embarazo.
Los resultados adversos maternos y fetales registrados fueron puntuaciones bajas de Apgar de 5 minutos, aumento de las tasas de nacimiento por cesárea y hemorragia primaria posparto.
Prevalencia de fibromas uterinos en el embarazo
La asociación de los fibromas uterinos y el embarazo se ha reportado en algunos estudios africanos; Benín (12,5%) y Nigeria (12,3%), respectivamente, y 0,87% en Pakistán . Sin embargo, la prevalencia reportada en esos estudios fue inferior al 16,7% encontrado en nuestro estudio. Nuestros resultados son similares a los reportados en dos estudios entre mujeres afroamericanas; 14.7% y 18%. Estas estimaciones más altas son más compatibles con las necesarias para alcanzar la prevalencia documentada en estudios de imágenes de mujeres mayores no embarazadas. Vale la pena señalar que hay una menor incidencia de leiomiomas detectados por ecografía durante el embarazo y esto varía de acuerdo con el trimestre de evaluación y el umbral de tamaño . Por lo tanto, los obstetras deben detectar el leiomioma al principio del embarazo entre los cameruneses (raza negra) porque están en riesgo de tener fibromas que la raza blanca. Esto está relacionado con los altos niveles de genotipo ER-α PP de los receptores estrogénicos encontrados en mujeres negras en comparación con las mujeres blancas .
Características generales de los encuestados
La asociación de la frecuencia creciente de fibromas uterinos en el embarazo con el avance de la edad materna se ha descrito en otros estudios africanos . La razón de esta asociación puede deberse a que las mujeres del Camerún retrasan actualmente la procreación con fines educativos y profesionales. Además, todos los encuestados eran de raza negra y, por lo tanto, forman un grupo de alto riesgo de fibromas uterinos.
Los encuestados en este estudio fueron principalmente primíparas. El tamaño medio de los hogares en el Camerún se ha reducido de 6,0 personas por hogar en el decenio de 1960 a alrededor de 5,2 por hogar en los últimos tiempos, y en promedio hay 3,2 niños por hogar . Sin embargo, esta baja paridad no puede atribuirse únicamente a la presencia de fibromas uterinos, sino a otras comorbilidades, como las infecciones de transmisión sexual, que son frecuentes en el Camerún . Se ha notificado previamente el efecto protector de la multiparidad sobre el leiomioma uterino. Esto fue confirmado en nuestro estudio y se ha postulado que este efecto protector ocurre durante la involución uterina donde hay remodelación del músculo liso uterino .
Características clínicas de los fibromas en el embarazo y resultados
La presencia de síntomas de presión, dolor abdominal y sangrado vaginal durante el embarazo en nuestro estudio es consistente con otros estudios que informaron síntomas, como sensación de pesadez abdominal y síntomas de presión (aumento de la frecuencia de la orina), dolor abdominal inferior y sangrado vaginal durante el embarazo . Otro estudio llevado a cabo en cinco países de Europa informó que los fibromas uterinos estaban asociados con un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud . Muran et al. han clasificado los fibromas uterinos de acuerdo con los tipos . Sin embargo, encontramos principalmente leiomiomas sub serosos (63,5%) y fundales (77,3%) en este estudio, que pueden crear síntomas de presión; pero el dolor generalmente se asocia con isquemia debido al crecimiento de algunos fibromas durante el embarazo y el suministro de sangre deficiente al fibroma en crecimiento . El sangrado vaginal se ha asociado con fibromas submucosos o inserción de la placenta cerca de un fibroma y puede tener un impacto adverso en la fertilidad . Estudios anteriores han reportado desprendimiento de placenta (57%), dolor significativo que requiere analgesia narcótica (15,1%), parto prematuro (21,5%) y aumento de las tasas de cesárea en mujeres embarazadas con fibromas uterinos . Esto es consistente con nuestro estudio que encontró puntajes bajos de Apgar de 5 minutos, tasas aumentadas de partos por cesárea y tasas aumentadas de hemorragia primaria posparto. Por lo tanto, los obstetras deben estar equipados para el parto por cesárea de emergencia, anticipar el manejo activo de la tercera etapa del parto en parturientas con leiomioma y estar listos para la reanimación del recién nacido.
Conclusión
Una de cada seis embarazadas tenía leiomioma uterino que se presentaba como sensación de pesadez pélvica, dolor abdominal inferior y sangrado vaginal. Los resultados adversos maternos y fetales observados fueron puntuaciones bajas de Apgar de 5 minutos, tasas aumentadas de partos por cesárea y hemorragia primaria posparto.