US Pharm. 2006;7:58-68.
La insuficiencia cardíaca es un problema de salud importante en los Estados Unidos. Aproximadamente cinco millones de personas tienen insuficiencia cardíaca, y a 550.000 pacientes se les diagnostica insuficiencia cardíaca cada año.1,2 La insuficiencia cardíaca se caracteriza generalmente como una enfermedad de los ancianos; aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca son mayores de 65 años. Por lo tanto, se espera que la incidencia de insuficiencia cardíaca crezca a medida que la población envejece.2 Entre 1990 y 1999, las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca aumentaron en aproximadamente un 25%, llegando a más de un millón. En 2001, la insuficiencia cardíaca causó directamente 53.000 muertes. Las muertes relacionadas con la insuficiencia cardíaca han aumentado en los últimos años, lo que puede atribuirse a un aumento de la supervivencia de eventos cardiovasculares anteriores.
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico en el que se producen cambios funcionales o estructurales en el corazón, que producen síntomas clínicos como disnea, fatiga, tolerancia limitada al ejercicio, congestión pulmonar y edema periférico.1-3 Muchos factores de riesgo conocidos, como la enfermedad arterial coronaria (EAC), la diabetes, la obesidad, la hipertensión y los antecedentes familiares de miocardiopatías, están asociados con el inicio y la progresión a insuficiencia cardíaca (Tabla 1).4 Además, la cardiopatía valvular sigue siendo una causa común de insuficiencia cardíaca. La hipertensión precede a la insuficiencia cardíaca aproximadamente el 90% de las veces y aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca de un paciente tres veces.5 CAD es la causa más común de insuficiencia cardíaca sistólica. El infarto de miocardio (IM) es responsable de la insuficiencia cardíaca sistólica en casi el 70% de los pacientes. Las etiologías adicionales asociadas a disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca incluyen cardiomiopatías dilatadas e hipertrofia ventricular.2,4
Fisiopatología
La insuficiencia cardíaca sistólica se asocia con deterioro de la contractilidad ventricular izquierda que resulta en un gasto cardíaco ineficiente, especialmente durante el esfuerzo. La insuficiencia cardíaca generalmente comienza con alguna lesión o estrés en el miocardio que resulta en un cambio en la estructura del corazón; esto se conoce como remodelación cardíaca. La remodelación cardíaca precede a la aparición de los síntomas en meses o incluso años. A medida que la dilatación cambia el ventrículo a una forma más esférica, las tensiones hemodinámicas comienzan a agregar tensión en las paredes del ventrículo fallido, lo que lleva a una función mecánica deprimida y un aumento del flujo regurgitante a través de la válvula mitral.1-3
El sistema neurohormonal tiene un papel activo en la aceleración del remodelado cardíaco. Los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen niveles elevados de norepinefrina, angiotensina II, aldosterona, endotelina, vasopresina y citoquinas. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona aumenta la vasoconstricción periférica, lo que resulta en un aumento de la poscarga y el remodelado cardíaco. Además, la activación del sistema nervioso simpático causa taquicardia, lo que lleva a un aumento de la demanda de oxígeno miocárdico. El aumento de la demanda de oxígeno cardíaco sin cambios en el suministro puede causar un aumento de la isquemia miocárdica y un mayor remodelado cardíaco. Las neurohormonas pueden ejercer efectos cardiotóxicos en las células, lo que puede cambiar aún más la arquitectura y el rendimiento del corazón.2
Presentación clínica
La insuficiencia cardíaca sistólica es un síndrome diagnosticado con base en datos recogidos de una historia clínica exhaustiva del paciente, que incluye una evaluación de la sintomatología y hallazgos físicos. La mayoría de los pacientes se presentan de una de tres maneras: con disminución de la tolerancia al ejercicio, con retención de líquidos o sin síntomas.2,6 La disnea de esfuerzo y la dificultad para respirar son los síntomas cardinales de la insuficiencia cardíaca. Tras el examen físico, puede haber edema periférico, congestión pulmonar o ambos síntomas.2
La clasificación de la insuficiencia cardíaca se basa en la combinación de los cuatro estadios de insuficiencia cardíaca del American College of Cardiology/American Heart Association (Tabla 1), que van desde el riesgo de disfunción cardíaca (estadio A) hasta la insuficiencia cardíaca refractaria (estadio D), y en las directrices de la New York Heart Association (NYHA).2,6 La clasificación de la NYHA es el método más utilizado para cuantificar el grado de limitación funcional impuesto por la insuficiencia cardiaca (Tabla 2). En general, la clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca tiende a disminuir con el tiempo debido a la progresión del remodelado cardíaco.2
La prueba diagnóstica más útil es el ecocardiograma bidimensional integral, que se utiliza junto con estudios de flujo Doppler para determinar si hay anomalías estructurales y funcionales en el corazón. El ecocardiograma transtorácico (ETT) es un estudio ecográfico no invasivo que produce imágenes del corazón mediante ondas sonoras. Proporciona información sobre la estimación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), las dimensiones y volúmenes ventriculares, los volúmenes de la pared, la geometría de la cámara cardíaca y el movimiento de la pared regional. En pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica, la FEVI suele ser inferior al 40%.2 Otros estudios que se usan junto con el ETT para evaluar la etiología, la gravedad y los posibles efectos del tratamiento relacionado con los medicamentos en la insuficiencia cardíaca incluyen radiografía de tórax basal, electrocardiografía de 12 derivaciones y medidas de péptido natriurético cerebral, electrolitos séricos y función renal. Estos estudios son importantes porque los profesionales de la salud pueden usarlos como referencia para determinar si un paciente ha experimentado un cambio en el estado clínico.2,6
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA
No farmacológico
El control de los factores de riesgo como hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedades vasculares ateroscleróticas y trastornos tiroideos puede retrasar la progresión de la insuficiencia cardíaca y el remodelado cardíaco.2,4,6 Los pacientes con insuficiencia cardíaca deben recibir las vacunas antigripal y antineumocócica para reducir el riesgo de comorbilidades, como infecciones respiratorias.2 El factor de riesgo modificable más significativo serían los comportamientos de alto riesgo, como el tabaquismo, el alcohol y el consumo de drogas ilícitas.2,7
Restricción de sodio (?2 gramos / día) ayuda a reducir la sobrecarga de volumen y puede disminuir el uso de diuréticos. Además, el pesaje diario permite a los pacientes evaluar el estado del volumen, en el que puede basarse el ajuste de la dosis de diuréticos. Sin embargo, ningún estudio ha examinado el efecto de la restricción de sodio en la dieta sobre la morbilidad o la mortalidad.7,8 Se ha demostrado que la actividad física disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca estable. La restricción del ejercicio promueve el descondicionamiento físico, lo que puede contribuir a la intolerancia al ejercicio del paciente. Por último, el cumplimiento de la dieta y el régimen de medicación terapéutica tiene un papel importante en la prevención de hospitalizaciones agudas.2,7
Farmacológico
La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca se tratan con un régimen estándar de combinación de tres medicamentos: un diurético de asa, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina II (ARA II) y un bloqueante de los receptores beta-adrenérgicos.1,2 Los diuréticos son el pilar para la reducción de los síntomas de sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardíaca, mientras que los inhibidores de la ECA, los BRA y los betabloqueantes han demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad.2 Los antagonistas de la aldosterona están indicados como terapia adyuvante en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática de clase III o IV de la NYHA o después de un infarto agudo de miocardio temprano en pacientes con función ventricular izquierda reducida y evidencia clínica de insuficiencia cardíaca. Si los pacientes continúan sintomáticos, se puede agregar digoxina al régimen de medicación estándar para reducir los síntomas, disminuir las hospitalizaciones y aumentar la tolerancia al ejercicio. Los medicamentos utilizados para tratar la insuficiencia cardíaca se discuten en la Tabla 3. Las modificaciones del estilo de vida y las terapias farmacológicas para la insuficiencia cardíaca sistólica están diseñadas para reducir la morbilidad y la mortalidad, prevenir la progresión de la remodelación cardíaca y mejorar la calidad de vida de los pacientes.2
los Diuréticos:El pilar del tratamiento sintomático de la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardíaca, los diuréticos disminuyen la retención de líquidos que causa congestión pulmonar, edema periférico, distensión venosa yugular y/o aumento de peso corporal. Los diuréticos del asa que actúan en el asa de Henle aumentan la excreción de sodio sérico entre un 20% y un 25%, mejoran la eliminación de agua libre y mantienen su eficacia en pacientes con insuficiencia renal.1,2 Por el contrario, los diuréticos tiazídicos reducen la excreción de sodio entre un 5% y un 10%, aumentan la eliminación de agua libre y pierden su eficacia en pacientes con enfermedad renal crónica (aclaramiento de creatinina <40 ml/min). Los diuréticos de asa son los agentes preferidos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, pero las tiazidas pueden utilizarse en pacientes con retención de líquidos leve e hipertensión. Se recomienda el uso de diuréticos, así como de inhibidores de la ECA y betabloqueantes, en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio C.2 Los estudios han demostrado que los diuréticos mejoran la función cardíaca, los síntomas y la intolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de los diuréticos sobre la mortalidad.1,2,8
Inhibidores de la ECA: los inhibidores de la ECA reducen la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona bloqueando la conversión de la angiotensina I a angiotensina II, previniendo la vasoconstricción inducida por la angiotensina II. También inhiben la liberación de aldosterona, lo que lleva a una disminución de la retención de sodio y líquidos. Estos efectos combinados reducen tanto la precarga como la poscarga y ralentizan la progresión del remodelado cardíaco.Los inhibidores de la ECA 1,2 también pueden tener actividad adicional con quininas mejoradas y producción de prostaglandinas mediadas por quininas.2 Más de 30 ensayos clínicos controlados que evalúan la eficacia de los inhibidores de la ECA han demostrado que los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de muerte y el riesgo combinado de muerte y hospitalizaciones. Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica del ventrículo izquierdo deben recibir un inhibidor de la ECA a menos que esté contraindicado (angioedema, estenosis bilateral de la arteria renal, potasio sérico >5,5 mEq/L, embarazo, hipotensión sintomática o insuficiencia renal inestable). Los inhibidores de la ECA deben iniciarse a dosis bajas y ajustarse lentamente en función de la tolerabilidad de los efectos adversos.1,2,8
ARA: En comparación con los ensayos con inhibidores de la ECA, menos ensayos clínicos han estudiado el uso de ARA en pacientes con insuficiencia cardíaca; por lo tanto, estos agentes se reservan para pacientes con intolerancia demostrada a los inhibidores de la ECA. Los ARA II bloquean selectivamente la angiotensina II mediante su unión al receptor de la angiotensina. Los ARA II reducen la gravedad de las reacciones adversas de la quinina, como tos y angioedema, aunque se ha notificado angioedema con estos fármacos. La adición de un ARA II a la terapia estándar que incluye un inhibidor de la ECA puede reducir el tamaño del ventrículo izquierdo y el número de hospitalizaciones, pero las pruebas son insuficientes para reducir la mortalidad.2,8 Un estudio mostró que el candesartán añadido a un inhibidor de la ECA redujo las muertes cardiovasculares.9 Sin embargo, en otro estudio de valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca IMand, no se demostró ningún beneficio de valsartán y un inhibidor de la ECA administrados juntos en comparación con un inhibidor de la ECA solo.10 No se recomienda recetar una combinación de inhibidores de la ECA, ARA y antagonistas de la aldosterona debido al riesgo de hiperpotasemia. Los ARA siguen siendo una alternativa a los inhibidores de la ECA en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.2
Bloqueadores de los Receptores Beta-adrenérgicos: Se ha demostrado que tres tipos de bloqueadores beta reducen la mortalidad: metoprolol y bisoprolol de liberación sostenida, que bloquean selectivamente los receptores beta-1, y carvedilol, que bloquea los receptores alfa-1, beta-1 y beta-2.1,2,8 En comparación, un estudio mostró que el metoprolol de acción corta tuvo un efecto menor en comparación con el carvedilol, pero la dosis de metoprolol utilizada fue menor que la dosis objetivo recomendada.11 Además de la terapia estándar, los betabloqueantes han mostrado una reducción combinada de la muerte y la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los betabloqueantes inhiben los efectos adversos del sistema nervioso simpático, superando los efectos inotrópicos negativos.2 En general, los betabloqueantes deben iniciarse a dosis muy bajas, ajustarse lentamente a intervalos mínimos de dos semanas, y no retirarse bruscamente, debido al riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y descompensación aguda.Antagonistas de la aldosterona:Los antagonistas de la aldosterona bloquean el receptor de la aldosterona en el túbulo distal de la nefrona, lo que produce retención de potasio, excreción de sodio y diuresis leve. Los antagonistas de la aldosterona se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o grave y descompensación reciente o en aquellos con disfunción ventricular izquierda poco después de un infarto de miocardio.2 Cuando se añadieron dosis bajas de espironolactona a un inhibidor de la ECA en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase III y IV de la NYHA, los pacientes experimentaron una reducción del 30% en la mortalidad por cualquier causa.12 Otro estudio mostró que la eplerenona condujo a una reducción de la mortalidad en pacientes con FEVI inferior al 40% dentro de los 14 días de IM, aunque no hay datos sobre el uso de eplerenona en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca relacionada con causas distintas del IM.13 El factor limitante más prominente de los antagonistas de la aldosterona es la hiperpotasemia potencialmente mortal.2,14 La hiperpotasemia aumenta progresivamente cuando la creatinina sérica supera los 1,6 mg / dL, a pesar de que los estudios han examinado antagonistas de la aldosterona en pacientes con creatinina sérica de entrada de 2,0 a 2,5 mg/dL. Además, se deben evitar los antagonistas de la aldosterona en pacientes con potasio sérico superior a 5,0 mEq por litro.2
Digoxina: La digoxina es un glucósido cardíaco que trabaja para aumentar la contractilidad del corazón al inhibir la bomba de adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (ATPasa), aumentando así el calcio intracelular. La digoxina se recomienda para el control sintomático en pacientes con insuficiencia cardíaca de leve a moderada clase II o III de la NYHA2.En un análisis post hoc, las concentraciones séricas de digoxina entre 0,5 y 0,9 ng/ml disminuyeron las hospitalizaciones; sin embargo, las concentraciones superiores a 1 ng/ml se asociaron con una tendencia a un aumento de la mortalidad en comparación con placebo.15 Aunque los estudios no han demostrado que la digoxina reduzca la mortalidad, este agente puede mejorar los síntomas y la intolerancia al ejercicio, reducir las hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida en general.2,8,16
Combinación Vasodilatadora: La recomendación de hidralazina y dinitrato de isosorbida (RDSI) en combinación se reserva para pacientes que han demostrado incapacidad para tolerar un inhibidor de la ECA o un ARA II. Sin embargo, en un ensayo reciente en el que participaron una cohorte de pacientes afroamericanos con insuficiencia cardíaca sintomática NYHA III o IV, la adición de la combinación de hidralazina e RDSI al tratamiento estándar (es decir, inhibidor de la ECA, diurético y betabloqueante) produjo una mejoría de 43% en la supervivencia y una reducción de 33% en el riesgo de la primera hospitalización versus placebo.17 En teoría, la combinación de hidralazina e RDSI puede aumentar la biodisponibilidad del óxido nítrico.2 La combinación de RDSI e hidralazina (BiDil) está aprobada por la FDA solo para afroamericanos como terapia complementaria a la terapia estándar para la insuficiencia cardíaca.18 La hidralazina es un vasodilatador de arteriolas, que actúa para disminuir la postcarga, mientras que la RDSI es un vasodilatador venoso, que actúa para disminuir la precarga. Esta combinación de vasodilatadores no se prefiere a los inhibidores de la ECA o a los ARA II, ya que puede tener efectos adversos intolerables, como dolor de cabeza o mareos, y problemas de cumplimiento, como dosis omitidas, pero puede usarse como terapia complementaria para la población afroamericana.2
Medicamentos alternativos: Las hojas de espino con flores, también conocidas como extracto de Crataegus, se han defendido para la insuficiencia cardíaca leve (NYHA II). A través de estudios in vitro, las hojas de espino han demostrado efectos inotrópicos positivos, propiedades vasodilatadoras y aumento del flujo sanguíneo coronario. Los estudios han demostrado una mejoría de los síntomas subjetivos en pacientes con insuficiencia cardíaca leve. Debido a los efectos similares a los digitálicos, los pacientes que toman extracto de Crataegus y digitálicos deben ser monitorizados de cerca. Los efectos secundarios adversos reportados fueron síntomas gastrointestinales, palpitaciones, dolor en el pecho y vértigo.19,20
Otro medicamento alternativo que se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es el coenizme Q10, una vitamina liposoluble. Algunos estudios demostraron que la coenzima Q10 mejoró la frecuencia de hospitalizaciones, disnea y edema.21 Sin embargo, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo no demostró diferencia entre el coenizme Q10 y el placebo en la FEVI, la tolerancia al ejercicio o el consumo máximo de oxígeno en pacientes con insuficiencia cardíaca.22 Los efectos adversos documentados de la coenzima Q10 fueron malestar gastrointestinal, hipoglucemia e hipotensión.Se están llevando a cabo 21 Ensayos clínicos controlados de extracto de Crataegus y coenyzme Q10 para evaluar la eficacia y la seguridad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.20,21
MEDICAMENTOS DAÑINOS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Varias clases de medicamentos pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca y deben evitarse. Los agentes antiarrítmicos, excepto la amiodarona o la dofetilida, pueden causar un efecto cardiodepresor y proarrítmico en el corazón, lo que lleva a una descompensación aguda.1,2 Los bloqueadores de los canales de calcio de primera generación se han asociado con un aumento de los eventos cardiovasculares y un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Los nuevos bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada, amlodipino y felodipino, parecen ser seguros, pero ningún estudio ha demostrado una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad.2,8,23 Las tiazolidindionas se han asociado con aumento de peso y retención de líquidos, lo que puede provocar insuficiencia cardíaca o precipitar una exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, es más probable que se produzca edema cuando se usan tiazolidindionas en combinación con terapia con insulina.24,25 Por lo tanto, no se recomiendan las tiazolidindionas en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca de clase III o IV de la NYHA.25-27 AINE causan retención de sodio y vasoconstricción periférica, precipitando una exacerbación de insuficiencia cardíaca aguda. Además, disminuyen la eficacia y aumentar el riesgo de toxicidad de los inhibidores de la ECA y diuréticos. Existe la posibilidad de una interacción farmacológica cuando la aspirina se usa en combinación con inhibidores de la ECA, pero sigue siendo controvertida y requiere un estudio adicional.2
PAPEL DEL FARMACÉUTICO
La comprensión de los beneficios de la terapia farmacológica en la insuficiencia cardíaca puede conducir a una atención farmacéutica óptima. Los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes a identificar y aliviar comportamientos de alto riesgo como el tabaquismo, el consumo de alcohol y el consumo de drogas de venta libre ilícitas y dañinas. Además, los farmacéuticos deben monitorear a los pacientes para detectar la progresión del estado de la enfermedad, incluidos los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, y alentar a los pacientes a registrar su peso.
Alentar a los pacientes a cumplir con las restricciones dietéticas, las pautas de ejercicio y los regímenes de medicamentos para la insuficiencia cardíaca debe ser una prioridad del farmacéutico. La no adherencia a los medicamentos terapéuticos se ha asociado con un aumento de la mortalidad y puede estar relacionada con los efectos secundarios adversos de los medicamentos. Los farmacéuticos deben monitorear y alentar a los pacientes a cumplir con sus medicamentos para reducir la mortalidad. Al monitorear y educar a los pacientes y otros profesionales de la salud sobre los efectos adversos relacionados con los medicamentos, los farmacéuticos pueden ayudar a aumentar el cumplimiento de los medicamentos. Además, los farmacéuticos deben conocer las alternativas a los medicamentos, como los inhibidores de la ECA, y discutir con otros proveedores de atención médica los beneficios en la mortalidad asociados con ellos para proporcionar una atención farmacéutica óptima y reducir el riesgo de mortalidad.
Es posible que los pacientes y los proveedores de atención médica no estén al tanto de la asociación entre los medicamentos comunes y las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca. Dado que algunos medicamentos de venta libre comunes, incluidos los AINE, están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca, educar al paciente sobre por qué no debe tomar estos medicamentos es otra función vital para los farmacéuticos. Los farmacéuticos deben monitorear a los pacientes y consultar con los proveedores de atención médica y los pacientes sobre las interacciones perjudiciales entre medicamentos y medicamentos y enfermedades que pueden resultar en hospitalización.
1. Klein L, O’Connor CM, Gattis WA, et al. Terapia farmacológica para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y función sistólica reducida: examen de los juicios y consideraciones prácticas. Am J Cardiol. 2003; 91 (suppl): 18F-40F.
2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC / AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comité de Redacción para actualizar las Directrices de 2001 para la Evaluación y el Manejo de la Insuficiencia Cardíaca). Sitio web del Colegio Americano de Cardiología. Disponible en: www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.
3. Francis GS, Gassler JP, Sonnenblick EH. Fisiopatología y diagnóstico de insuficiencia cardíaca. In: Fuster V, et al, eds. Hurst es El Corazón. 10th ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 2001: 655-686.
4. Dei Cas L, Metra M, Nodari S, et al. Prevención y manejo de la insuficiencia cardíaca crónica en pacientes de riesgo. Am J Cardiol. 2003; 91 (suppl): 10F-17F.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Séptimo informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Hipertensión. 2003;42:1206-1252.
6. Frigerio M, Oliva F, Turazza FM, Bonow RO. Prevención y manejo de la insuficiencia cardíaca crónica en el manejo de pacientes asintomáticos. Am J Cardiol. 2003; 91 (suppl): 4F-9F.
7. Colonna P, Sorino M, D’Agostino C, et al. Atención no farmacológica de la insuficiencia cardíaca: asesoramiento, restricción dietética, rehabilitación, tratamiento de la apnea del sueño y ultrafiltración. Am J Cardiol. 2003; 91 (suppl): 41F-50F.
8. McConaghy JR, Smith SR. Tratamiento ambulatorio de insuficiencia cardíaca sistólica. Médico de Familia. 2004;70:2157-2164.
9. Young JB, Dunlap ME, Pfeffer MA, et al. Reducción de la mortalidad y morbilidad con candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo: resultados de los ensayos de fracción de eyección del ventrículo izquierdo bajo CHARM. Circulación. 2004;110:2618-2626.
10. Cohn JN, Tognoni G. Ensayo aleatorizado del bloqueador de los receptores de angiotensina valsartán en insuficiencia cardíaca crónica. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.
11. Poole-Wilson PA, Swedbery K, Cleland JG, et al. Comparación de carvedilol y metoprolol en los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en el ensayo europeo carvedilol o metoprolol (COMET): ensayo aleatorizado controlado. Lanceta. 2003;362:7-13.
12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. El efecto de la espironolactona sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
13. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenona, un bloqueador selectivo de aldosterona, en pacientes con disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
14. Aldactone . Chicago, IL: Pharmacia Corporation; julio de 2003.
15. Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxina y reducción de la mortalidad y hospitalización en insuficiencia cardíaca: un análisis exhaustivo post hoc del ensayo DIG. Eur Heart J. 2006; 27: 178-186.
16. El Grupo de Investigación Digital. El efecto de la digoxina sobre la mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med. 1997;336:525-533.
17. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combinación de dinitrato de isosorbida e hidralazina en negros con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med. 2004;351:2049-2057.
18. BiDil . Lexington, MA: Nitromed Inc.; Agosto de 2005.
19. De Smet PA. Remedios herbales. N Engl J Med. 2002;347:2045-2056.
20. Holubarsch CJ, Colucci WS, Meinertz T, et al. Supervivencia y pronóstico: investigación del extracto de Crataegus WS 1442 en insuficiencia cardíaca congestiva (SPICE): justificación, diseño y protocolo del estudio. Eur J Fallo Cardiaco. 2000;2:431-437.
21. Bonadkar RA, Guarneri E. Coenzima Q10. Médico de Familia. 2005;72:1065-1070.
22. Khatta M, Alexander BS, Krichten CM, et al. El efecto de coenyzme Q10 en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Ann Intern Med. 2000;132:636-640.
23. De Vries RJM, Van Veldhuisen DJ, Dunselman PHJM. Eficacia y seguridad de los bloqueadores de los canales de calcio en la insuficiencia cardíaca: enfoque en ensayos recientes con dihidropiridinas de segunda generación. Am Heart J. 2000; 139: 185-194.
24. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, et al. Uso de tiazolidindionas y riesgo de insuficiencia cardíaca en personas con diabetes tipo 2. Cuidado de la Diabetes. 2003;26:2983-2989.
25. Hollenberg NK. Consideraciones para el manejo de los problemas de dinámica de fluidos asociados con las tiazolidindionas. Am J Med. 2003; 115: 111S-115S.
26. Avandia . Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; agosto de 2005.
27. Actos . Lincolnshire, IL: Takeda Pharmaceutical American Inc.; Agosto de 2004.
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