Indicaciones para la estimulación: ¿Cómo dar sentido a las Pautas de una sola derivación, Biventricular o AICD?

ACCEL | En los últimos años, se han reportado estudios importantes que avanzan en nuestro conocimiento de la historia natural de las bradiarritmias y taquiarritmias, que pueden tratarse de manera óptima con terapia con dispositivos. También se han producido importantes avances en la tecnología de dispositivos que pueden retrasar e incluso prevenir la morbilidad y mortalidad por arritmias e insuficiencia cardíaca (IC).

La estimulación fue una tecnología bastante sencilla. Hoy en día, una vez que se ha tomado la decisión de implantar un marcapasos en un paciente determinado, el médico debe decidir entre una gran cantidad de generadores y cables de marcapasos disponibles. Las opciones de generador incluyen dispositivos de una cámara o de dos cámaras o biventriculares, configuración de estimulación/detección unipolar o bipolar, presencia y tipo de sensor para la velocidad de respuesta, y funciones avanzadas como verificación de captura automática, terapias auriculares, tamaño y capacidad de la batería. (La TABLA resume la idoneidad de los diferentes marcapasos para las indicaciones de estimulación más comunes.)

Un desafío importante para el médico al seleccionar un sistema de marcapasos para un paciente dado es anticipar la progresión de las anomalías asociadas con la necesidad de un marcapasos en primer lugar para seleccionar un sistema para el presente que se adapte mejor a estos desarrollos más adelante.

Por lo tanto, las directrices actuales indican que es razonable seleccionar un marcapasos con capacidades más amplias de las necesarias en el momento del implante, pero que puede resultar útil en el futuro.1 Algunos pacientes con disfunción de los ganglios sinusales y FA paroxística, por ejemplo, pueden desarrollar bloqueo auriculoventricular en el futuro (como resultado de la progresión natural de la enfermedad, la terapia farmacológica o la ablación con catéter) y, en última instancia, pueden beneficiarse de un marcapasos bicameral con capacidad de cambio de modo.

Del mismo modo, cuando se indica el implante de marcapasos, las directrices establecen que se debe considerar el implante de un dispositivo más capaz si se considera probable que el paciente califique para este último en un corto período de tiempo. Los dispositivos más «aptos» incluyen la TRC, la capacidad de estimulación pero no de desfibrilación (TRC-P), o la TRC con capacidad de desfibrilación (TRC-D).

Por ejemplo, las directrices citan a un paciente que requiere un marcapasos para un bloqueo cardíaco que ocurre en el contexto de un infarto de miocardio que también tiene una FEVI extremadamente baja, que puede ser mejor atendido mediante el implante inicial de un DAI en lugar de un marcapasos. En tales casos, las directrices establecen que la ventaja de evitar un segundo procedimiento de actualización debe sopesarse con la incertidumbre sobre la necesidad final del dispositivo más capaz.

La TRC-P tiene un papel en algunos pacientes, especialmente en aquellos que desean mejorar su CV sin respaldo de desfibrilación. Las guías señalan que los pacientes ancianos con comorbilidades importantes son tales individuos. Cabe destacar que la TRC-P sola ofrece un beneficio importante para la supervivencia.

Directrices actualizadas

Anteriormente, la única recomendación de Clase I para TRC era en pacientes con síntomas relativamente graves (IC funcional de la NYHA clase III o IV) acompañados de ritmo sinusal, FEVI = 35%, duración del QRS = 0,12 segundos. Para las directrices actualizadas1, esta indicación de Clase I se amplió a los pacientes con Clase II de la NYHA, enviando el mensaje claro de que la TRC «está indicada» para una población con síntomas más leves.

Específicamente, las actualizaciones de las recomendaciones clínicas de las guías incluyeron:

Limitación de la recomendación de Clase I a pacientes con duración del QRS = 150 milisegundos.

Limitación de la indicación de Clase I a pacientes con patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI).

Expansión de la indicación de Clase I a clase II de la NYHA (y con BRI con duración QRS = 150 ms).

La adición de una recomendación de Clase IIb (puede ser útil) para pacientes con FEVI = 30%, etiología isquémica de la IC, ritmo sinusal, BRI con una duración del QRS = 150 ms y síntomas de clase I de la NYHA.

Una mayor expansión de la indicación de TRC, la primera vez en pacientes con síntomas de clase I de la NYHA, se proporciona con una recomendación de clase IIb («puede considerarse»). Esto se limita a pacientes con miocardiopatía relativamente grave (FEVI = 30%) debido a isquemia, BRI y duración del QRS = 150 ms, pero amplía la opción de TRC a pacientes que anteriormente no se habrían considerado candidatos.

Hombres y Mujeres

Hay una subutilización significativa de desfibriladores automáticos implantables y TRC entre las mujeres en comparación con los hombres. Sin embargo, las mujeres no parecen beneficiarse de la terapia de prevención primaria del DAI en la misma medida que los hombres.

Kristen K. Patton, MD, y colegas han informado que las mujeres con IC tienen una mortalidad más baja que los hombres, y menos de esas muertes son repentinas en todo un espectro de riesgo de mortalidad por todas las causas.2 Los datos respaldan la posibilidad de que existan diferencias de sexo en el beneficio del DAI.

Un metanálisis no reveló una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad por cualquier causa en mujeres con insuficiencia cardíaca que recibieron DAI (cociente de riesgos instantáneos: 1,01).3 Por otro lado, las mujeres parecen tener una mejor respuesta que los hombres a la terapia de TRC en términos de reducción del número de hospitalizaciones y remodelación ventricular inversa más robusta. Es importante destacar que las diferencias no se explican por diferencias en las características basales.4

De hecho, en términos de magnitud del beneficio de la TRC, el mayor beneficio se observa en mujeres, QRS más ancho, BRI y miocardiopatía no isquémica. El beneficio intermedio se observa en hombres e individuos con miocardiopatía isquémica, mientras que el beneficio más bajo (no respondedores) tiene QRS más estrecho o bloqueo de rama no izquierda.

1. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e6 a e75.

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1486116

2. Rho RW, Patton KK, Poole JE, et al. Circulación. 2012;126:2402-7.
3. Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1500-6.
4. Cheng A, Gold MR, Waggoner AD, et al. Ritmo Cardíaco. 2012;9:736-41.