Punta central: El término sensaciones fantasma (PS) se refiere a las sensaciones en una parte del cuerpo que falta. Son casi universales en los amputados y pueden ser dolorosos y no dolorosos. Se han propuesto varias interpretaciones fisiopatológicas, con predominio de teorías basadas en un origen central. En realidad, la PS puede ser generada por mecanismos neuropáticos (ectópicos) y no neuropáticos (referidos) desarrollados en la parte del cuerpo amputada o en otras partes del sistema nervioso. Dado que estos mecanismos no son patognomónicos de amputación, no hay fantasmas ocultos que buscar en las sensaciones fantasmas. La única regla interpretativa es seguir los principios fisiopatológicos.
El término sensaciones fantasma (PS) se refiere a sensaciones en una parte faltante del cuerpo, fenómenos que obviamente parecen paradójicos (pero también intrigantes) para la mayor parte de las personas. Un ejemplo literario está en el famoso libro «Moby Dick, or the whale» (1851) de Herman Melville, que describe en una breve frase el PS del capitán Achab a quien la ballena amputó una pierna: «aquí solo hay una pierna distinta para el ojo, pero dos para el alma».
Las PS son casi universales en los amputados y pueden ser dolorosas y no dolorosas. Más precisamente, los pacientes pueden describir su PS de varias maneras, de acuerdo con las características anatómicas y fisiopatológicas de la amputación: sensación de ardor, hormigueo o dolor, movimiento ilusorio de las extremidades, alucinaciones visuales, etc.
Aunque los PS se han descrito con frecuencia en amputados de extremidades, también pueden ocurrir en otras condiciones clínicas, como después de una orquiectomía, mastectomía, tratamiento de conductos dentales, amputación de pene, evisceración ocular o enucleación.
Se han propuesto varias interpretaciones fisiopatológicas para el PS, con predominio de teorías basadas en un origen central, incluyendo explicaciones psiquiátricas. En realidad, diferentes mecanismos (neuropáticos o no neuropáticos) son capaces de crear una sensación fantasma en una parte del cuerpo que falta.
Se acepta ampliamente que cualquier mecanismo neuropático se caracteriza por la generación ectópica de potenciales de acción en fibras aferentes somatosensoriales. En los amputados, los mecanismos de dolor neuropático de la PS pueden localizarse a nivel de amputación o más proximalmente. A veces están estrictamente vinculados a la amputación, a veces no.
Después de una amputación, los PS son frecuentemente generados por la génesis de potenciales de acción ectópicos en las fibras nerviosas interrumpidas, como lo demuestran los registros microneurográficos humanos.
Sin embargo, varios estudios sugirieron que el generador de PS puede ser proximal al sitio de la amputación. Desde un punto de vista fisiopatológico, esto no es nada extraño. En fisiología, es bien sabido que la estimulación directa (ectópica) de una fibra nerviosa sensorial induce una sensación localizada en el territorio de la fibra estimulada, es decir, en la parte del cuerpo donde se encuentran los receptores. Cuando Penfield y Rasmussen describieron por primera vez el homúnculo sensorial, informaron las sensaciones de los pacientes evocadas en diferentes partes del cuerpo durante la estimulación eléctrica de la corteza somatosensorial. Considerando todo esto, cuando falta el territorio de las fibras nerviosas estimuladas, la estimulación ectópica adecuada de las fibras nerviosas somatosensoriales siempre crea una sensación fantasma, dondequiera que se aplique la estimulación.
Se pueden dar varios ejemplos. Por ejemplo, en un artículo reciente, los bloqueos selectivos de nervios periféricos sugirieron un papel importante desempeñado por los ganglios de la raíz dorsal en la generación de PS en un grupo de amputados.
También es muy interesante el caso recientemente descrito de un paciente con una antigua amputación de desarticulación de cadera debido a un sarcoma maligno. Después de 1,5 años de la amputación, este paciente comenzó a quejarse de un dolor severo en el miembro fantasma, localizado principalmente en el muslo fantasma derecho. La tomografía computarizada y la resonancia magnética mostraron la presencia de una masa espinal metastásica que afectaba a la vértebra L3 con estenosis del rebaje lateral derecho. Es importante destacar que la resección de la masa vertebral resolvió completamente el dolor del miembro fantasma, demostrando que el generador de dolor estaba en las fibras nerviosas sensoriales comprimidas en el rebaje lateral de la columna lumbar y no en el sitio de la amputación.
Moviéndose proximalmente en el sistema nervioso central, la estimulación eléctrica del tálamo durante el mapeo estereotáctico funcional evocó constantemente varias PS, incluido el dolor, en un grupo de amputados.
A veces los PS no se crean por la estimulación de fibras somatosensoriales con un territorio faltante, pero pueden ser el resultado de la sensibilización central o cambios neuroplásicos que permiten la convergencia de impulsos provenientes de diferentes partes del cuerpo (sensaciones referidas), una de las cuales falta. Todo esto sucede porque la representación consciente del cuerpo radica en la activación de una o más partes de la corteza sensorial, independientemente de lo que realmente ocurre en la periferia. Esto parece confirmarse claramente en pacientes con amputación de brazos, donde la estimulación de la cara y el tronco puede evocar una sensación fantasma. Dado que la cara y el tronco están cerca de la mano en la representación cortical del cuerpo humano, la interpretación de esta sensación referida fue nuevamente el cambio de representación cortical después de la amputación.
Desde un punto de vista neurobiológico, se ha atribuido gran importancia al reordenamiento del sistema nervioso central en respuesta a la pérdida de entradas provenientes de la periferia, pero es importante subrayar que cualquier lesión puede inducir un cambio en la representación del cuerpo cortical, independientemente de la ocurrencia de PS.
También vale la pena destacar que las sensaciones referidas no son neuropáticas per se y también se pueden observar en sujetos sanos, aunque solo en situaciones especiales. Desde principios del siglo XX estaba claro que una sensación dolorosa se puede quejar en una parte del cuerpo como consecuencia de una enfermedad en otra. Esto es confirmado por varios estudios sobre dolor experimental que demuestran cómo la estimulación intensa de algunos tejidos es capaz de evocar una sensación dolorosa no solo en el sitio de estimulación, sino también a distancia de él. Hoy en día, el dolor referido se considera realmente una queja bastante común en varias condiciones clínicas.
Además, la amputación (traumática) de una parte del cuerpo no es necesaria para el desarrollo de PS, como lo demuestra la evidencia de que los pacientes con ausencia congénita de extremidades pueden experimentar PS después de un trauma menor o una cirugía menor.
Curiosamente, los cambios de representación cortical también pueden explicar otros fenómenos cuasi-fantasmas. Por ejemplo, en pacientes con lesión completa de la médula espinal, la estimulación de partes del cuerpo por encima de la lesión puede evocar una sensación por debajo del nivel de la lesión.
Todo lo que se considera, las sensaciones referidas pueden representar una base fisiopatológica adicional de PS en amputados.
En conclusión, la PS puede ser generada por mecanismos neuropáticos y no neuropáticos desarrollados en la parte del cuerpo amputada o en otras partes del sistema nervioso.
Dado que estos mecanismos no son patognomónicos de amputación, no hay fantasmas ocultos que buscar en las sensaciones fantasmas. La única regla interpretativa es seguir los principios fisiopatológicos. En este sentido, dado que la PS generalmente es muy estresante para los pacientes, según Sherman, los médicos tienen un papel importante en aliviar el sufrimiento de los pacientes al educarlos sobre la fisiopatología de la PS para explicar que sus sensaciones no son tan extrañas como parecen.