A principios de la década de 1980, la identificación de la obstrucción con NOSOTROS en muchos bebés resultó en un aumento dramático en el número de pieloplastias neonatales realizadas. Inicialmente, la pieloplastia de recién nacidos tuvo una tasa de reoperación del 20%, que mejoró con la experiencia. La relativa facilidad y seguridad de la pieloplastia del recién nacido estimuló la discusión sobre la necesidad de la intervención.
Fisiológicamente, el riñón del recién nacido es bastante diferente del riñón del adulto, particularmente en su respuesta a la estimulación por el sistema renina-angiotensina. La función renal podría preservarse aliviando la obstrucción, logrando el máximo beneficio en el riñón más joven. Debido a que la insuficiencia renal causada por uropatía obstructiva es un dilema clínico definitivo, puede ser apropiado realizar pieloplastia inmediata en el momento de la presentación, incluso en el bebé asintomático.
La pieloplastia unilateral no solo mejora la hidronefrosis, sino que también aumenta significativamente el aclaramiento de creatinina (calculado por la fórmula de Schwartz) y el crecimiento somático. La implicación es que la obstrucción unilateral tiene efectos negativos en la función renal y en el crecimiento somático.
Los datos de apoyo más convincentes sobre la corrección quirúrgica temprana provienen de experimentos con animales que sugieren que la obstrucción ureteral parcial prolongada es perjudicial para el riñón del recién nacido y puede revertirse mediante el alivio temprano de la obstrucción. La resolución espontánea de la hidronefrosis puede no ser tan benigna como propusieron Koff y Campbell ; entre el 15 y el 33% de los pacientes con hidronefrosis neonatal asintomática muestran deterioro renal ipsilateral progresivo, y aproximadamente la mitad de ellos nunca recuperan la función perdida después de la pieloplastia.
Dos estudios longitudinales bien diseñados proporcionaron información valiosa contra la observación inicial y el manejo diferido. En un estudio de Ransley et al, en el que 100 bebés con DRF de riñón hidronefrótico superior al 40% fueron seguidos no operativamente, 23 finalmente se sometieron a pieloplastia durante 6 años de seguimiento. De estos pacientes, cinco se recuperaron completamente de la función renal, cuatro se recuperaron parcialmente, tres no presentaron cambios y uno se deterioró aún más después de la pieloplastia. Por lo tanto, ocho de los 100 riñones que funcionaban bien inicialmente sufrieron un deterioro permanente con este enfoque.
Se observaron resultados similares en un estudio de Cartwright y Duckett, que incluyó resultados de 39 bebés con un valor de corte del 35% de DRF. Seis pacientes (15%) se sometieron a pieloplastia debido a la disminución de la función renal, la infección urinaria o el dolor.
El enfoque de observación permite al médico evitar los riesgos asociados con la cirugía y la anestesia, pero hay un porcentaje definido de pacientes que sufren daño renal irreversible que podría haberse prevenido mediante pieloplastia temprana. Además, después de un corto período de aprendizaje, la pieloplastia en bebés no es exigente y se asocia con poca morbilidad perioperatoria.
Tras el diagnóstico de una obstrucción de la UPJ, la intervención inmediata es apropiada para prevenir o minimizar el daño renal. Se debate si la terapia antibiótica profiláctica es necesaria; sin embargo, se puede considerar.
Aunque no hay un factor definitivo que exija la intervención, los siguientes pueden considerarse como indicaciones para la intervención quirúrgica:
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Obstrucción ipsilateral de la UPJ con menos del 40% de DRF en la renografía diurética
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Obstrucción bilateral grave de la UPJ con atrofia del parénquima renal
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Patrón obstructivo en la renografía diurética con masa abdominal, urosepsia u otros síntomas (por ejemplo, dolor cíclico en el costado, vómitos)
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TI recidivantes con profilaxis antibiótica
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Empeoramiento de la hidronefrosis en los EE.UU. en serie
Los pacientes con hidronefrosis que no justifica una intervención inmediata pueden monitoreado con EE.UU. repetido a intervalos de 3 a 6 meses al principio de la vida. Se pueden considerar exploraciones renales en serie, pero el valor de este estudio debe equilibrarse con el riesgo de exposición a la radiación. En los casos en que la DRF es inferior al 10%, algunos recomiendan la inserción de un tubo de nefrostomía para determinar si el retorno de la función será suficiente; sin embargo, las desventajas de la nefrostomía son la bacteriuria inevitable y la dificultad práctica de mantener un tubo en un bebé.
La realización de nefrectomía es poco frecuente en la obstrucción de la UPJ; sin embargo, si la función diferencial es inferior al 10%, se puede considerar la nefrectomía para aliviar la infección recurrente o la hipertensión renal.
Es importante reconocer que ninguna de las indicaciones quirúrgicas anteriores es absoluta. Puede haber una función para la observación de un paciente con menos de 40% de FRD; de manera similar, puede haber casos en los que la nefrectomía es razonable incluso si la FRD es mayor de 10%. Todos los factores deben ser individualizados e interpretados en el contexto de cualquier otro problema médico pertinente que pueda estar presente.
Técnicas abiertas convencionales
La técnica de transección ureteral completa seguida de reanastomosis a la pelvis renal se describió por primera vez en el manejo de un uréter retrocaval, pero se adaptó fácilmente para reconstruir la obstrucción de la UPJ. Se han probado muchos enfoques diferentes, como la lumbotomía, el costado o la incisión extraperitoneal anterior, pero la esencia de la reparación consiste en la escisión del segmento estrechado, la espatulación y la anastomosis a la porción más dependiente de la pelvis renal.
En 1936, Foley introdujo la plastia YV para la corrección de la obstrucción de la UPJ con inserción ureteral alta; también es aplicable a la mayoría de los casos de riñón de herradura. Sin embargo, esta técnica no se pudo aplicar junto con la transposición de un vaso del polo inferior, ni con ninguna reducción en el tamaño de la pelvis. Culp y Deweerd diseñaron un colgajo espiral en el tejido pélvico dilatado y lo usaron para reparar el defecto de la UPJ.
Sin embargo, la pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes, que consiste en la escisión del segmento estrecho, la espatulación y la anastomosis a la porción más dependiente de la pelvis renal, se ha convertido en el procedimiento quirúrgico abierto más comúnmente utilizado. Tiene una alta tasa de éxito con pocas complicaciones en la mayoría de los casos.
Una de las mayores ventajas de la pieloplastia desmembrada es la escisión completa de un segmento estenótico de la UPJ. De hecho, la pieloplastia no fragmentada es técnicamente más fácil, ya que el uréter no se corta completamente de la pelvis renal y la sutura sin tensión se puede realizar fácilmente.
Se han desarrollado modificaciones de pieloplastia abierta que hacen uso de incisiones en miniatura de división muscular (≤2 cm). Con estos procedimientos, el uso de pielografía retrógrada antes de la pieloplastia puede ayudar a identificar la ubicación exacta de la UPJ y, por lo tanto, facilitar la planificación preoperatoria.
Técnicas mínimamente invasivas
Procedimientos endourológicos
Los métodos endourológicos aplicados a la obstrucción de la UPJ incluyen los siguientes:
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Dilataciones con balón
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Endopielotomía percutánea anterógrada
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Endopielotomía ureteroscópica retrógrada
En 1983, Wickham y Kellet establecieron el acceso a un riñón hidronefrótico y realizaron la primera pielólisis percutánea. El concepto era atractivo y la tecnología estaba disponible. Pronto, se informó de una gran serie de endopielotomías en adultos, con tasas de éxito bastante buenas a corto y largo plazo (70-85%). Si un intento inicial de endopielotomía falla, la pieloplastia abierta posterior sigue siendo una opción viable con una alta tasa de éxito.
Debe evitarse la laceración del vaso del polo inferior, que está en relación anatómica con el uréter en el 40% de los casos. La angiografía, la EE.UU. endoluminal, la tomografía computarizada (TC) espiral (helicoidal) y la EE.UU. Doppler se han utilizado para identificar los vasos del polo inferior. La mejor recomendación es asegurarse de que todas las incisiones en el estrechamiento ureteral se dirijan lateralmente para minimizar las posibilidades de daño a un vaso del polo inferior.
El tratamiento retrógrado de la obstrucción de la UPJ se ha aplicado a niños debido a los avances técnicos. Esta técnica conlleva un riesgo de estenosis significativa del uréter inferior. Las dilataciones con balón son más apropiadas en poblaciones pediátricas porque son el abordaje menos invasivo y se relacionan con el riesgo más bajo de hemorragia. Sin embargo, los resultados generalmente no coinciden con los de la pieloplastia abierta, y la mayoría de los urólogos pediátricos continúan recomendando la reparación abierta de la obstrucción primaria de la UPJ.
Esta técnica puede ser más útil en niños mayores de 4 años con pieloplastia fallida, en los que solo se puede requerir una pequeña dilatación de la anastomosis para producir una buena descompresión renal. La técnica consiste en un puente UPJ con un stent de endopielotomía para drenar el riñón y prevenir la formación excesiva de cicatrices que puede ocurrir con una extravasación urinaria extensa. El stent se retira después de 6 semanas. Los factores favorables incluyen la edad avanzada, la obstrucción secundaria de la UPJ, la hidronefrosis de bajo grado y la buena función renal.
La pieloplastia laparoscópica
La pieloplastia laparoscópica, introducida por primera vez en adultos en 1993 por Schuessler, produce resultados comparables con los de la pieloplastia abierta, con tasas de éxito reportadas de hasta 96-98%, al tiempo que mantiene los beneficios de los abordajes endoscópicos, que incluyen menos dolor postoperatorio, hospitalización corta y menor tiempo de recuperación postoperatoria.
El procedimiento se describió por primera vez utilizando un enfoque transperitoneal en niños, pero poco después, siguieron informes de series retroperitoneales, que parecían requerir tiempos de operación más largos, debido a los límites del espacio de trabajo y la sutura más difícil. La asistencia robótica (ver más abajo) ha hecho que las demandas técnicas sean menos significativas como consecuencia de la mayor amplitud de movimiento de los instrumentos laparoscópicos.
El procedimiento generalmente requiere un puerto de cámara y dos puertos de trabajo. Sin embargo, con la disponibilidad de instrumentos laparoscópicos pequeños (3 mm), también es posible prescindir de los puertos de trabajo y simplemente colocar los instrumentos a través de pequeñas incisiones de puñalada en el abdomen. También se han descrito abordajes quirúrgicos laparoscópicos de un solo sitio.
La elección entre un enfoque transperitoneal y retroperitoneal, así como la elección entre una pieloplastia desmembrada y una no desmembrada, depende de la experiencia del cirujano. Numerosos informes comparando pieloplastias laparoscópicas y abiertas concluyeron que los desenlaces posoperatorios en los dos grupos son equivalentes en términos de complicaciones, estancia hospitalaria y resultados funcionales. El tiempo de operación depende de las habilidades técnicas requeridas para la sutura intracorpórea y el dominio de la instrumentación, que se puede enseñar mediante el uso de simulación quirúrgica con un entrenador laparoscópico.
Los stents ureterales se colocan comúnmente durante 4 semanas después de la pieloplastia laparoscópica para la obstrucción de la UPJ en niños, aunque se ha sugerido que un poeriod de 1 semana puede ser igual de efectivo con menos complicaciones.
La pieloplastia asistida por robot
La pieloplastia asistida por robot es ahora un método bien establecido para corregir la obstrucción de la UPJ. Tiene la ventaja de poder ayudar a superar las dificultades encontradas con la sutura laparoscópica. El principio básico es similar al de la pieloplastia laparoscópica, pero la sutura en la anastomosis pelviureterica es mucho más fácil con la ayuda de un instrumento articulado. Sus deficiencias son el costo, el tamaño de la instrumentación y la dificultad de crear un espacio de trabajo intraabdominal adecuado en niños pequeños.
Aunque la pieloplastia abierta ha sido favorecida en bebés menores de 6 meses, hay evidencia que apoya el uso del abordaje robótico en esta población. La pieloplastia robótica de un solo sitio se ha descrito en adultos, pero aún no se ha adaptado para su uso en una población pediátrica.