Abstract
een 46-jarige vrouw presenteerde zich binnen 12 uur aan twee spoedeisende hulp afdelingen vanwege acute buikpijn. Lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid en epigastrische bewaking. Een echo werd geïnterpreteerd als negatief; ze werd naar huis ontslagen. Later die avond werd ze dood aangetroffen. Postmortem onderzoek toonde acute hemorragische necrose van een segment van jejunum secundair aan volvulus. Klinische aanwijzingen suggereren presentaties van dunne darm volvulus zijn meestal niet-specifiek; de diagnose wordt meestal bevestigd tijdens de operatie. Haar aanhoudende buikpijn, aanhoudend braken en absolute neutrofilia kwamen overeen met een acuut proces. De etiologie van deze volvulus werd veroorzaakt door een elastische vezelband aan de wortel van het jejunale mesenterium. Hoewel congenitale vezelbanden zeldzaam zijn bij volwassenen, wordt deze interpretatie om twee redenen begunstigd. Ten eerste werd de band geplaatst 20 cm superieur aan postchirurgische verklevingen in de onderbuik en het bekken. Ten tweede was er geen voorgeschiedenis van trauma of eerdere operatie waarbij de plaats van volvulus betrokken was.
1. Inleiding
dunne darm volvulus (SBV) wordt gedefinieerd als torsie van een lus van dunne darm rond de as van het mesenterium, resulterend in gedeeltelijke of volledige obstructie. SBV is een zeldzame oorzaak van darmobstructie in westerse landen, bestaande uit 1-6% van de gevallen . Echter, het is goed voor 20-35% van de dunne darm obstructies in Azië, Afrika, en het Midden-Oosten. Een precipiterende factor kan de inname van een grote hoeveelheid vezels zijn na lange periodes van vasten tijdens het Ramadan festival . SBV kan primair zijn, zonder onderliggende anatomische afwijkingen of bekende predisponerende factoren. Bij volwassenen is SBV meestal secundair aan postchirurgische adhesie, vezelige banden waarbij het mesenterium, of aangeboren malrotatie van de dunne darm . Bij patiënten met klinisch bewijs van dunne intestinale obstructie, de diagnose van SBV kan worden gesuggereerd door abdominale multislice CT-scan die het “werveling teken” als gevolg van het verdraaien van de dunne darm, mesenterium, en mesenterische vaten demonstreert . SBV kan leiden tot ischemische necrose van de darm, onderstreept de noodzaak van snelle diagnose en chirurgische interventie . De sterftecijfers variëren afhankelijk van de tijdsvertraging vóór chirurgische ingreep, maar de totale mortaliteit varieert van 10 tot 38% . We presenteren een geval van een 46-jarige vrouw wiens klinische evaluatie niet leidde tot chirurgische interventie, resulterend in de dood als gevolg van complicaties van dunne darm infarct.
2.
een 46-jarige Afro-Amerikaanse vrouw kwam naar de spoedeisende hulp vanwege acute pijn in de onderbuik van vier uur. Ze beschreef de pijn als scherp en ernstig. Ze was misselijk en had gele, niet-bloedende vloeistof thuis overgegeven. Haar medische geschiedenis was belangrijk voor hypertensie en haar chirurgische geschiedenis omvatte hysterectomie( voor leiomyomen), unilaterale ooforectomie en blindedarmoperatie. Lichamelijk onderzoek toonde een zachte, niet-verstuikte buik zonder massa ‘ s of bewaking. Vitale functies waren temperatuur 99,8 ° F, pols 100 / min, ademhaling 12 / min, en bloeddruk 130/90 mmHg. Laboratoriumonderzoeken, waaronder ASAT, alat, alkalische fosfatase, lipase en elektrolyten, lagen binnen de normale grenzen. Volledige bloedtelling toonde WBC 10.300/µL met 88% neutrofielen, maar was verder binnen de normale grenzen. De patiënt kreeg een liter zoutoplossing, hydromorfon, promethazine en ondansetron. Ze werd ontslagen 4 uur na aankomst en vertelde om follow – up met haar huisarts en terug te keren naar de ED als de symptomen verergerden.
de patiënt werd zeven uur later naar een andere spoedeisende hulp gebracht met aanhoudende buikpijn die 15 uur eerder was begonnen. Vitale functies waren temperatuur 97,6 ° F, pols 116 / min, ademhaling 20 / min, en bloeddruk 140/90 mmHg. Lichamelijk onderzoek toonde positieve rebound gevoeligheid en bewaking in het epigastrium. Darmgeluiden waren aanwezig en de buik was niet opgezwollen. Lipase, amylase, ASAT, alat, alkalische fosfatase en totaal bilirubine lagen opnieuw binnen de normale grenzen. Een rechter bovenste kwadrant echografie werd uitgevoerd en geïnterpreteerd als negatief voor galblaas, gemeenschappelijke galgang, of pancreas pathologie. De patiënt werd behandeld met een liter zoutoplossing, morfine en ondansetron. Haar familie vroeg om iets “om haar te kalmeren”; ze kreeg prochlorperazine en difenhydramine. Ze werd vier uur na aankomst ontslagen en moest haar arts bellen voor een vervolgafspraak. Die avond thuis sprak de patiënt telefonisch met een familielid dat het gevoel had dat ze in de war was en niet adequaat reageerde. Toen het familielid bij de patiënt thuis kwam, reageerde de patiënt niet met bloederig braken op en rond haar lichaam.
Postmortem onderzoek toonde acute hemorragische necrose aan van een 60 cm lang segment van jejunum secundair aan volvulus(figuur 1 (a)). Het mesenterium en het necrotische segment werden gedraaid en vastgebonden onder een dikke band van elastisch bindweefsel in de achterste bovenbuik(figuur 1 (b)). De band lag 10 cm onder de rand van de lever en 4 cm rechts van de middellijn. Duodenum en jejunum proximaal aan dit segment werden verwijd. Mesenterische slagaders die het segment bevoorraden bevatten geen trombi. Het necrotische segment vertoonde diffuse verdunning van de muscularis propria en transmurale donkerpaarse verkleuring (figuur 1(c)). Er waren geen massa ‘ s, zweren, littekens of perforaties. Dunne darm distaal naar de volvulus was normaal van kleur en bevatte serosanguine vloeistof. Microscopisch vertoonde het jejunum transmurale vasculaire congestie en uitgebreide bloeding(Figuur 2 (a)). De slijmvliezen waren meestal afwezig, met slechts verspreide resten van villi met hypocellulair lamina propria en geen intact epitheel. Gladde spiervezels in de muscularis propria waren gespleten en gefragmenteerd, waarbij strengen myocytcytoplasma zweven in extravaserend bloed(Figuur 2 (b)). Focaal bleef slechts een dunne laag muscularis propria achter onder de serosa(Figuur 2 (c)).
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
(een)
b)
c)
(a)
b)
c)
3. Discussie
3.1. Pathogenese
Volvulus is een speciale vorm van mechanische darmobstructie. Het is het gevolg van abnormale verdraaiing van een lus van darm rond de as van zijn eigen mesenterium . Volvulus kan primair zijn, zonder predisponerende anatomische afwijkingen en risicofactoren, of secundair aan aangeboren of verworven laesies . Het mechanisme van primaire SBV is gecorreleerd met de inname van een grote hoeveelheid vezelrijk voedsel in een korte tijd. De daaropvolgende krachtige dunne darm peristaltiek wordt verondersteld om primaire SBV veroorzaken . Secundaire oorzaken zijn talrijk en omvatten postchirurgische adhesie, malrotatie, en, zoals in ons geval, aangeboren vezelige banden. Adhesie is de gemeenschappelijkste oorzaak in volwassenen; de aangeboren vezelige banden zijn zeldzaam en veroorzaken typisch symptomatische obstructie in kinderen . Mesenterische rotatie (torsie) veroorzaakt vasculaire insufficiëntie, en resulterende ischemie en weefselhypoxie. Afhankelijk van de etiologie, intestinale volvulus kan presenteren als een closed-loop obstructie waarin een segment van de darm is afgesloten op twee punten langs zijn lengte, resulterend in vloeistof sequestration en gasproductie als gevolg van bacteriële overgroei. Aanzienlijke verhogingen van intraluminale druk en dilatatie van het darmsegment verder in gevaar vasculaire toevoer naar de darmwand, uiteindelijk leidt tot hemorragisch infarct en perforatie . In ons geval, de vezelige band fungeerde als een punt van wurging resulterend in de necrose van de dunne darm. De mate van circulatoire stoornis hangt af van de beklemming van de draai; infarct treedt in ongeveer 50% van de gevallen op . Als een uitgebreid segment van de darm betrokken is, worden grote hoeveelheden bloed en plasma extravasated in de darmwand en lumen . Darmbacteriën worden geà ntroduceerd in de lymphatics en haarvaten als mucosale integriteit verloren gaat, potentieel leidend tot septische shock, multiorgan mislukking, en dood.
3.2. Diagnose
patiënten met SBV kunnen last hebben van kolieken in de buik, misselijkheid, braken, opgezette buik en obstipatie . Nochtans, Zoals Gezien met dit geval, kunnen sommige van deze symptomen schaamteloos aanwezig zijn en anderen kunnen subtieler of volledig afwezig zijn. Bovendien, bepaalde fysieke onderzoeksbevindingen zoals tachycardie en rebound tederheid evenals abdominale radiografie opbrengst niet-specifieke resultaten die dit ziekteproces niet onderscheiden van andere oorzaken van dunne darm obstructie . De arts moet multislice CT met contrast gebruiken om visualisatie van de onderliggende pathologie te bereiken . Ook, kan de driedimensionale reconstructie van abdominale angiografie de eigenschappen van de mesenteric schepen afbakenen . Het is onzeker waarom geen van beide noodsituatieafdelingen koos om deze weergavemodaliteit te gebruiken, die een beter resultaat kan hebben geproduceerd. Typisch, wanneer een patiënt opioïdenbeheer vereist, wordt verdere workup geïnitieerd om de onderliggende etiologie te identificeren. Van nota, CT-scans kan onthullen torsie van lussen van dunne darm rond de mesenterische vaten en mesenterium bekend als de “werveling teken” . De gevoeligheid en specificiteit van het wervelteken in de diagnose van SBV zijn variabel; hoewel het niet pathognomonisch is, blijft het een nuttige bevinding . Andere radiografische tekens, zoals de “spaakwiel”, “snavel” en “barber pole” tekens, zijn ook beschreven in de literatuur . Daarnaast, Sandhu et al. aangetoond dat meerdere overgangspunten, gedefinieerd als een segment van verwijde darm gevolgd door een segment van ingeklapte darm gelegen in de achterste buik, vaker voorkomen bij patiënten met SBV in vergelijking met andere etiologieën van dunne darm obstructie .
3.3. Behandeling
opkomende chirurgische interventie is noodzakelijk om ischemische necrose of perforatie van de darm te voorkomen . Verkennende laparotomie kan worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en verdere besluitvorming te begeleiden . Volgens Grasso et al., zijn er geen prospectieve, gerandomiseerde proeven geweest die resultaten van derotatie versus resectie met anastomosis vergelijken. De meeste auteurs zijn het erover eens dat resectie nodig is voor necrotische darm . Bij afwezigheid van necrose, als de darm oedemateus of verstopt lijkt te zijn, kan eenvoudige derotatie, met of zonder fixatie van de betrokken dunne darm, worden overwogen. Deze procedure wordt echter geassocieerd met herhaling van SBV . De gepubliceerde sterftecijfers variëren, maar de consensus is 10-35% . Patiënt-specifieke factoren zoals leeftijd, comorbiditeiten en algemene gezondheid spelen een rol bij de beslissing van welke behandelingsoptie te streven . De onmiddellijke chirurgische interventie wordt hoogst aangemoedigd om ongunstige resultaten met inbegrip van peritonitis, sepsis, en dood te verhinderen .
3.4. Samenvatting
samengevat zijn klinische aanwijzingen voor de diagnose van SBV vaak niet specifiek, daarom moet de arts altijd rekening houden met de differentiële diagnose van SBV in geval van acute buikpijn. Vaak zal abdominale pijn voorafgaan aan veranderingen in laboratorium bloed werk resultaten door uren. In dit geval, oorzaken tot bezorgdheid omvatten de geschiedenis van niet-aflatende buikpijn gedurende ten minste 15 uur, braken, de abdominale onderzoek bevindingen, en een absolute neutrofilia op presentatie aan de eerste spoedeisende hulp afdeling. Bij het evalueren van scherpe buikpijn, kan een CT-aftasten nuttiger zijn dan echografie in het verstrekken van bewijs van etiologie of anatomische lokalisatie. Zoals eerder vermeld, is dit de belangrijkste weergavemodaliteit die het “wervelteken” kan aantonen dat de diagnose van SBV kan voorstellen. Chirurgische exploratie is onmisbaar om de diagnose van SBV te bevestigen en overmatige morbiditeit of mortaliteit te voorkomen, zoals het resultaat was bij onze patiënt. In ons geval bevond de vezelige band die volvulus veroorzaakte zich aan de mesenterische wortel van het ischemische segment van jejunum. Hoewel een aangeboren band zeldzaam is bij volwassenen, verkiezen we deze interpretatie van de etiologie van volvulus bij onze patiënt om twee redenen. Ten eerste werd de band anatomisch geïsoleerd, Gelegen op een significante afstand (ongeveer 20 cm) van de milde postchirurgische vezelachtige verklevingen geïdentificeerd in de onderbuik en het bekken. Ten tweede is het grote formaat van de band moeilijk te verklaren als een verworven laesie, vooral zonder een voorgeschiedenis van trauma of eerdere chirurgie in het epigastrische gebied. Concluderend, het was het gebrek aan goede beeldvorming dat de diagnose van SBV bij onze patiënt verhinderde, wat resulteerde in haar dood. Als een CT-scan was uitgevoerd, kan ze een operatie hebben ondergaan voor dunne darm detorsie of resectie, die haar leven had kunnen redden.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.