begin jaren tachtig resulteerde identificatie van obstructie bij veel zuigelingen in een dramatische toename van het aantal uitgevoerde neonatale pyeloplasties. Aanvankelijk had de pyeloplastie bij pasgeborenen een gemelde heropening van 20%, die verbeterde met ervaring. Het relatieve gemak en de veiligheid van pasgeboren pyeloplastie stimuleerde de discussie over de noodzaak van interventie.Fysiologisch verschilt de pasgeboren nier van de volwassen nier, vooral wat betreft de reactie op stimulatie door het renine-angiotensinesysteem. De nierfunctie kan worden behouden door de obstructie te verlichten, waardoor maximaal voordeel wordt bereikt in de jongste nieren. Omdat nierfalen veroorzaakt door obstructieve uropathie een duidelijk klinisch dilemma is, kan het aangewezen zijn om onmiddellijk pyeloplastiek uit te voeren op het moment van presentatie, zelfs bij de asymptomatische zuigeling.
unilaterale pyeloplastie verbetert niet alleen de hydronefrose, maar verhoogt ook significant de creatinineklaring (berekend met de Schwartz-formule) en de somatische groei. De implicatie is dat unilaterale obstructie negatieve effecten heeft op de nierfunctie en op de somatische groei.
de meest overtuigende ondersteunende gegevens over vroege chirurgische correctie zijn afkomstig van dierexperimenten die suggereren dat langdurige gedeeltelijke ureterale obstructie schadelijk is voor de pasgeboren nier en kan worden teruggedraaid door vroegtijdige verlichting van de obstructie. Het spontane verdwijnen van de hydronefrose is mogelijk niet zo goedaardig als door Koff en Campbell werd voorgesteld ; 15-33% van de patiënten met asymptomatische neonatale hydronefrose vertoont progressieve ipsilaterale verslechtering van de nierfunctie, en ongeveer de helft van hen herstelt nooit de verloren functie na pyeloplasty.
twee goed doordachte longitudinale studies leverden waardevolle informatie op tegen initiële observatie en vertraagd Beheer. In een studie van Ransley et al, waarin 100 zuigelingen met een DRF van meer dan 40% van de hydronefrotische nier niet operatief werden gevolgd, ondergingen 23 kinderen uiteindelijk een pyeloplastie gedurende 6 jaar follow-up. Van deze patiënten herstelden vijf volledig de nierfunctie, vier gedeeltelijk hersteld, drie hadden geen verandering en één verslechterde verder na pyeloplastie. Dus, acht van de 100 aanvankelijk goed functionerende nieren aanhoudende verslechtering met deze aanpak.
vergelijkbare resultaten werden waargenomen in een studie van Cartwright en Duckett, waarin resultaten werden opgenomen van 39 zuigelingen met een cut-off waarde van 35% van DRF. Zes patiënten (15%) ondergingen een pyeloplastie vanwege verminderde nierfunctie, UTI of pijn.
de observatiebenadering stelt de arts in staat risico ‘ s in verband met chirurgie en anesthesie te vermijden, maar er is een bepaald percentage patiënten met irreversibele nierschade die voorkomen had kunnen worden door een vroege pyeloplastie. Bovendien, na een korte leerperiode, de pyeloplasty bij zuigelingen is niet veeleisend en wordt geassocieerd met weinig perioperatieve morbiditeit.
bij diagnose van een UPJ-obstructie is onmiddellijke interventie aangewezen om nierbeschadiging te voorkomen of te minimaliseren. Of profylactische antibiotische therapie noodzakelijk is wordt besproken; het kan echter worden overwogen.
hoewel er geen definitieve factor is die interventie vereist, kunnen de volgende indicaties worden beschouwd als indicaties voor chirurgische ingreep:
-
Ipsilaterale UPJ obstructie met minder dan 40% van de DRF op diureticum renography
-
Bilaterale ernstige UPJ obstructie met nier-parenchymale atrofie
-
Obstructieve patroon op diureticum renography met abdominale massa, urosepsis, of andere symptomen (bijv., cyclische flank pijn, braken)
-
Terugkerende UTI onder antibiotische profylaxe
-
Verergering hydronephrosis op serial ONS
Patiënten met hydronephrosis dat geen garantie voor onmiddellijke interventie kan worden gecontroleerd met repeat US op intervallen van 3 tot 6 maanden vroeg in het leven. Seriële nierscans kunnen worden overwogen, maar de waarde van deze studie moet worden afgewogen tegen het risico van blootstelling aan straling. In gevallen waar DRF minder dan 10% is, bevelen sommigen het inbrengen van een nefrostomiebuis aan om te bepalen of terugkeer van functie voldoende zal zijn; echter, de nadelen van nefrostomie zijn de onvermijdelijke bacteriurie en de praktische moeilijkheid om een buis bij een zuigeling te handhaven.
nefrectomie is zeldzaam bij UPJ-obstructie; als de differentiële functie echter minder dan 10% bedraagt, kan nefrectomie worden overwogen om terugkerende infecties of renale hypertensie te verlichten.
het is belangrijk te erkennen dat geen van de bovenstaande chirurgische indicaties absoluut is. Er kan een rol zijn voor observatie van een patiënt met minder dan 40% DRF; evenzo kunnen er gevallen zijn waarin nefrectomie redelijk is, zelfs als DRF groter is dan 10%. Alle factoren moeten worden geïndividualiseerd en geïnterpreteerd in de context van andere relevante medische kwesties die aanwezig kunnen zijn.
conventionele open technieken
de techniek van volledige ureterale doorsnede gevolgd door reanastomose naar het nierbekken werd voor het eerst beschreven in de behandeling van een retrocavale ureter, maar werd gemakkelijk aangepast om de UPJ-obstructie te reconstrueren. Vele verschillende benaderingen zijn geprobeerd, zoals lumbotomy, flank, of anterior extraperitoneal insnijding, maar de essentie van reparatie bestaat uit uitsnijding van het vernauwde segment, spatulation, en anastomosis aan het meest afhankelijke deel van het nierbekken.
in 1936 introduceerde Foley de YV-plastiek voor de correctie van UPJ-obstructie met hoge ureterale insertie; het is ook van toepassing op de meeste gevallen van hoefijzernier. Deze techniek kon echter niet worden toegepast in combinatie met de transpositie van een onderpolig vaartuig, noch met een vermindering van de bekkengrootte. Culp en Deweerd ontwierpen een spiraalvormige flap in het verwijde bekkenweefsel en gebruikten deze om het defect van de UPJ te herstellen.
de in stukken gesneden Pyeloplastie van Anderson-Hynes, die bestaat uit excisie van het vernauwde segment, spatulatie en anastomose naar het meest afhankelijke deel van het nierbekken, is echter de meest gebruikte open chirurgische procedure geworden. Het heeft een hoog slagingspercentage met weinig complicaties in de meeste gevallen.
een van de grootste voordelen van ontleed pyeloplastiek is de volledige uitsnijding van een stenotisch segment van de UPJ. In feite is niet-gedismeerde pyeloplastie technisch eenvoudiger, omdat de ureter niet volledig wordt doorgesneden van het nierbekken en spanningsvrije hechting gemakkelijk kan worden uitgevoerd.
er zijn modificaties van open pyeloplastiek ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van miniatuur insnijdingen (≤ 2 cm) die de spieren splijten. Met dergelijke procedures, kan het gebruik van retrograde pyelografie vóór pyeloplasty helpen bij het identificeren van de exacte locatie van de UPJ en daardoor preoperatieve planning vergemakkelijken.
Minimaal invasieve technieken
Endourologic procedures
Endourologic methoden toegepast op de UPJ obstructie zijn de volgende:
-
Ballon dilatations
-
Percutane antegrade endopyelotomy
-
Retrograde ureteroscopic endopyelotomy
In 1983, Wickham en Kellet opgericht toegang tot een hydronephrotic nieren en voerde de eerste percutane pyelolysis. Het concept was aantrekkelijk en de technologie was beschikbaar. Al snel werd een grote reeks endopyelotomieën bij volwassenen gemeld, met vrij goede slagingspercentages op korte en lange termijn (70-85%). Als een eerste poging tot endopyelotomie mislukt, is de daaropvolgende open pyeloplastie nog steeds een haalbare optie met een hoog slagingspercentage.
beschadiging van het onderpolige vat, dat in 40% van de gevallen in anatomische relatie staat met de urineleider, moet worden vermeden. Angiografie, endoluminale VS, spiraal (spiraalvormige) computertomografie (CT), en Doppler US zijn gebruikt om de onderpolige schepen te identificeren. De beste aanbeveling is om ervoor te zorgen dat alle incisies in de ureterale vernauwing zijdelings gericht zijn om de kans op schade aan een onderpool schip te minimaliseren.
Retrograde behandeling van UPJ obstructie is toegepast op kinderen als gevolg van de technische vooruitgang. Deze techniek draagt een risico op aanzienlijke vernauwing van de onderste ureter. Ballondilataties zijn het meest geschikt in pediatrische populaties omdat ze de minst invasieve aanpak zijn en geassocieerd zijn met het laagste risico op bloeding. Echter, de resultaten komen over het algemeen niet overeen met die van open pyeloplasty, en de meeste pediatrische urologen blijven open reparatie van primaire UPJ obstructie aanbevelen.
deze techniek kan nuttiger zijn bij kinderen ouder dan 4 jaar met een mislukte pyeloplastie, bij wie slechts een kleine verwijding van de anastomose nodig kan zijn om een goede nierdepressie te veroorzaken. De techniek omvat een UPJ-brug met een endopyelotomy stent om de nier af te voeren en de overmatige littekenvorming te voorkomen die bij uitgebreide urinaire extravasatie kan optreden. De stent wordt na 6 weken verwijderd. Gunstige factoren zijn onder meer oudere leeftijd, secundaire UPJ obstructie, low-grade hydronefrose, en een goede nierfunctie.
laparoscopische pyeloplastie
laparoscopische pyeloplastie, voor het eerst geïntroduceerd bij volwassenen in 1993 door Schuessler, levert resultaten op die vergelijkbaar zijn met die van open pyeloplastie, met succespercentages van 96-98%, met behoud van de voordelen van endoscopische benaderingen, waaronder minder postoperatieve pijn, korte ziekenhuisopname en kortere postoperatieve hersteltijd.
de procedure werd voor het eerst beschreven met behulp van een transperitoneale benadering bij kinderen, maar kort daarna volgden meldingen van retroperitoneale reeksen, die vanwege de beperkingen van de werkruimte en de moeilijkere hechtingen langer leken te duren. Robotassistentie (zie hieronder) heeft de technische eisen minder belangrijk gemaakt als gevolg van het verbeterde bewegingsbereik van de laparoscopische instrumenten.
de procedure vereist gewoonlijk één camerapoort en twee werkende poorten. Met de beschikbaarheid van kleine (3 mm) laparoscopische instrumenten is het echter ook mogelijk om af te zien van de werkpoorten en de instrumenten eenvoudig door kleine steekwonden in de buik te plaatsen. Laparoscopische chirurgische benaderingen op één locatie zijn ook beschreven.
de keuze tussen een transperitoneale en een retroperitoneale aanpak, evenals de keuze tussen een in stukken gesneden en een niet-gedismeerde pyeloplastie, hangt af van de ervaring van de chirurg. Talrijke rapporten waarin laparoscopische en open pyeloplasties werden vergeleken, concludeerden dat de postoperatieve resultaten in de twee groepen gelijkwaardig zijn in termen van complicaties, ziekenhuisverblijf en functionele resultaten. De gebruiksduur hangt af van de technische vaardigheden die nodig zijn voor intracorporale hechtingen en vaardigheid met instrumentatie, die kunnen worden onderwezen door middel van chirurgische simulatie met een laparoscopische trainer.
ureterische stents worden gewoonlijk geplaatst gedurende 4 weken na laparoscopische pyeloplastie voor UPJ-obstructie bij kinderen, hoewel gesuggereerd is dat een poeriod van 1 week even effectief kan zijn met minder complicaties.
robotachtige pyeloplastie
robotachtige pyeloplastie is nu een gevestigde methode om UPJ-obstructie te corrigeren. Het heeft het voordeel dat het de moeilijkheden met laparoscopische hechtingen kan helpen overwinnen. Het basisprincipe is vergelijkbaar met dat van laparoscopische pyeloplastie, maar de hechting in de pelviureterische anastomose is veel gemakkelijker met behulp van een gelede instrument. De tekortkomingen zijn de kosten, de instrumentatie grootte, en de moeilijkheid van het creëren van een adequate intra-abdominale werkruimte bij kleine kinderen.
hoewel open pyeloplastiek de voorkeur heeft gekregen bij zuigelingen jonger dan 6 maanden, zijn er aanwijzingen die het gebruik van de robotbenadering in deze populatie ondersteunen. Robotachtige pyeloplastie met één locatie is beschreven bij volwassenen, maar moet nog worden aangepast voor gebruik bij kinderen.