Abstrakt
medan bakteremi på grund av Serratia marcescens inte är ovanligt, orsakar det sällan infektiv endokardit. Vi rapporterar ett isolerat fall av en 53-årig man med historia av intravenöst drogmissbruk som presenterade flera akuta smärtsymptom och visade sig ha S. marcescens bakteremi med septisk emboli i mjälten, hjärnan och testiklarna, sekundär till en stor aortavegetation, liksom aortainfektiv endokardit med svår aortauppblåsning som kräver ersättning av aortaklaffen. Hans sjukdomsförlopp komplicerades ytterligare av epidural-och psoas-abscesser och en nekrotisk testikel som krävde orkidektomi på grund av hans pågående intravenösa drogmissbruk. Detta fall är en atypisk presentation av S. marcescens infektion, eftersom han inte hade några uppenbara tecken på infektion som feber eller signifikant leukocytos som är typiska för bakteriemi, och det belyser också svårighetsgraden och komplicerade karaktären hos S. marcescens-infektiv endokardit.
1. Bakgrund
enligt United States Centers for Disease Control and Prevention fortsätter opioidrelaterad drogöverdosdöd att öka i USA och nå en epidemisk nivå. Intravenösa droganvändare (IVDU) riskerar inte bara blodburna infektioner som HIV och hepatit utan också endokardit. I sådana värdar är de vanligaste organismerna som orsakar endokardit Gram-positiva kocker. Men i den nuvarande epidemin måste kliniker också vara medvetna om atypiska organismer.
Serratia marcescens (S. marcescens) är en fakultativ anaerob, oxidas-negativ, nonlactose-fermenterande gramnegativ bacillus av Enterobacteriaceae-familjen. S. marcescens finns ofta i olika miljöer inklusive vatten, jord, växter, djur och insekter, men det är inte en del av den mänskliga kommensalfloran. Det är den huvudsakliga patogenen i Serratia-släktet som orsakar mänskliga infektioner, oftast förknippade med sjukhusinställningar och medicinsk exponering. Det är känt att orsaka urinvägsinfektion, lunginflammation, sårinfektioner, hud-och mjukvävnadsinfektioner, infektion på kirurgisk plats samt blodinfektion . Riskfaktorer associerade med sådana nosokomiala infektioner inkluderar immunsuppression, tidigare antimikrobiella medel och inneboende kateterisering. Trots att det är känt att orsaka ett brett spektrum av mänskliga infektioner orsakar S. marcescens sällan endokardit. Infektiös endokardit av S. marcescens beskrevs först i den medicinska litteraturen som en fallserie på 19 patienter observerade i San Francisco Bay Area, varav 17 var intravenösa droganvändare . Sedan dess har endast en handfull fall rapporterats . Enligt en studie baserad på observationer från databasen International Collaboration on Infective Endocarditis Prospective Cohort Study (ICE-PCS) orsakas endast 0,14% av fallen av endokardit av Serratia-arten .
2. Fallpresentation
en 53-årig spansktalande man med tidigare medicinsk historia som är signifikant för kranskärlssjukdom, vanligt intravenöst heroinmissbruk, kronisk obehandlad hepatit C utan cirros, bipolär sjukdom, tobaksmissbruk av 80-packår och degenerativ skivsjukdom presenterad hemifrån till vårt sjukhus med huvudklagomål om vänster scrotal smärta, diffus buksmärta, ryggsmärta och bröstsmärta. Fyra dagar före presentationen sågs han på akutavdelningen för kronisk ryggsmärta och släpptes ut med naproxen och instruktion att följa upp med sin primärvårdsläkare. Sedan dess utvecklade han akut början av skarp konstant smärta i hans vänstra testikel och hans buk. Han medgav att han använde tio påsar heroin intravenöst dagligen. Han genomgick ett snitt och dränering en månad före en hudabscess. Han rapporterade ingen ny sexpartner och är bara sexuellt aktiv med sin nuvarande Flickvän. Familjehistoria var betydelsefull för hjärtsjukdomar hos både hans föräldrar och morföräldrar. Hans vitala tecken på antagning var inom det normala intervallet. Fysisk undersökning avslöjade en man, med kakexi och tidsmässig muskelavfall, i måttlig nöd från smärta. Han hade gulsot med icteric sclera. Hans lungor var tydliga för auskultation. Hans hjärtljud hade regelbunden takt och rytm utan något hörbart murmur. Han hade en mjuk buk som var mildt distenderad och öm i alla fyra kvadranterna. Hans genitourinary examen var signifikant för bilateral scrotal erytem och svullnad, vilket var värre till vänster och var ömt till lätt beröring. Han hade diffus ömhet mot ryggen inklusive paraspinala muskler, men ingen ömhet mot ryggraden. Han var vaken och orienterad mot person, tid och plats och kunde svara på frågor på lämpligt sätt. Han hade ingen ansiktsasymmetri eller avvikande tunga, och han visade normal proximal och distal styrka. Laboratoriefynd var signifikanta för WBC på 12,1 K/mm3 med en neutrofil övervägande av 90%, mikrocytisk anemi med hemoglobin 7.7 g/dL och MCV 75,6 fL och trombocytopeni på 47 K/mm3. Hans direkta bilirubinnivå var förhöjd (3,0 mg/dL), liksom hans alkaliska fosfatas (282 U/L), ASAT (87 U/L), ALT (33 U/L) och LDH (393 U/L). Hans albumin var 1,7 g/dL och mjölksyra var normalt vid 1,2 mmol/L. hans HIV-screeningtest var negativt, liksom hans gonorrhea-och chlamydia-molekylära amplifieringstester. Han antogs därefter till internmedicinstjänst / golv för vidare förvaltning.
hans första arbete inkluderade en urinanalys som var signifikant för 10-20 RBC per HPF, 5-10 WBC per HPF och positiv urinnitrit; en EKG som visade normal sinusrytm; och en röntgenstråle som var negativ för kardiomegali, pleurala effusioner eller lungkonsolideringar. En datortomografi (CT) i hans huvud visade inga intrakraniella avvikelser. En CT i buken och bäckenet utan kontrast utfördes som avslöjade hepatosplenomegali med flera stora kilformade områden av hypoperfusion i mjälten, angående mjältinfarkt (Figur 1(A)). Scrotal ultraljud visade inga torsioner, men avslöjade vänster epididymo-orchitis, stort komplex vänster scrotal hydrocele och bilateral testikulär mikrolithiasis. En begränsad säng transthoracic ekokardiogram av akutmottagningen läkare avslöjade en liten perikardiell utgjutning utan observerbara valvulär vegetation. Blod-och urinkulturer samlades in, och han startades ursprungligen på bredspektrumantibiotika av vankomycin, piperacillin-tazobaktam och azitromycin med tanke på hans riskfaktorer och klinisk presentation.
(a)
(b)
(a)
(b)
över natten förblev han afebril, men hans leukocytos förvärrades till 14.6 K / mm3, och han utvecklade andnöd och tachypnea med 24 andetag per minut. Han blev desorienterad och svarade inte på frågor på lämpligt sätt. Vid undersökning noterades nya fynd av splinterblödningar, tåinfarkt och subkonjunktivblödning. Urinkultur växte Serratia marcescens 50 000-100 000 CFU. Blodkulturer växte också senare samma organism, mottaglig för alla testade antibiotika inklusive amikacin, aztreonam, cefepim, Ceftriaxon, ciprofloxacin, gentamicin, ertapenem, piperacillin/tazobactam och trimetoprim/sulfametoxazol. På sjukhusdag 2 avslöjade ett formellt transthoraciskt ekokardiogram (TTE) en utstötningsfraktion på 60% (oförändrad från tre år tidigare) med en stor ekkodensitet på aortaklaffen i överensstämmelse med vegetation. Mild aortisk regurgitation, mild mitral regurgitation och mild tricuspid regurgitation noterades också. Antibiotika ändrades därefter toertapenem 1 g dagligen och ciprofloxacin 750 mg två gånger dagligen i samråd med infektionssjukdomar.
patienten fortsatte att försämras följande dag. Han blev mer desorienterad och upprörd. Han förblev afebril, men hans tachypnea förvärrades till 30 andetag per minut, och nya raler hördes nu vid lungauskultation. En arteriell blodgas (pH 7,51; pCO2 21 mmHg; pO2 70 mmHg; HCO3 16 mmol/L; O2 mättnad 93%) visade en respiratorisk alkalos. En upprepad röntgen på bröstet visade nytt interstitiellt lungödem och vaskulär trängsel. En CT i huvudet utan kontrast utfördes på grund av hans förändrade mentala status, vilket visade två områden angående emboliska infarkter i vänster parietallob och vänster cerebellum (Figur 1(b)), jämfört med den som erhölls vid antagning. På sjukhusdag 4 utfördes ett brådskande transesofagealt ekokardiogram (TEE) som återigen visade de stora aortaklaffens vegetationer (Figur 2), men det visade nu akut försämrad måttlig till svår aortauppblåsning, vilket skilde sig från tte-resultaten några dagar tidigare som endast visade mild-måttlig aortainsufficiens. Dessutom avslöjade det också en mildt dilaterad vänster ventrikel. Aortaklaffen broschyr hade prolapsed rörelse. På grund av närvaron av stora aortaklaffvegetationer, flera emboliska fenomen och en gradvis försämring av hans kliniska tillstånd fattades beslut att utföra en akut aortaklaffbyte.
(a)
(b)
(a)
(b)
postoperativt hanterades han på den kirurgiska intensivvårdsavdelningen, där han utvecklade en måttlig vänster pneumotorax som krävde placering av bröströr. Långsamt började hans mentala och kliniska status förbättras. Vid sjukhusdag 19 var patienten inte längre upprörd eller desorienterad. Han visade god aptit, och hans bröströr togs bort. Hans leukocytos förbättrades signifikant till 8,0 K/mm3, och hans upprepade blodkulturer växte inte några organismer i 5 dagar. Under hela sin sjukhuskurs förblev han afebril och fick inga antipyretika. Bristen på feber gällde för ett immunkompromitterat tillstånd, men han testade negativt för HIV. Han slutligen ut till en skicklig omvårdnad anläggning för att slutföra sina antibiotika, ertapenem 1 g dagligen med ciprofloxacin 750 mg två gånger dagligen, för en total kurs av 6 veckor, och att fortsätta sjukgymnastik.
3. Uppföljning
en vecka efter urladdning återvände patienten till sjukhuset på grund av ihållande feber och smärta i nedre ryggen. Med tanke på ny feber och smärta i korsryggen erhölls en akut ryggrad MRI och visade epidural abscess och flera bilaterala psoas-muskelabcesser, som antas vara relaterade till den tidigare Serratia marcescens-infektionen. Kirurgisk dekompression av L2-L3 intervertebral utrymme och discektomi samt lumbar epidural abscess bevattning och dränering utfördes. Men kulturer växte inte några organismer eftersom patienten var på antibiotika. Samma antibiotikabehandling förlängdes i ytterligare två veckor till totalt 8 veckor, eftersom han hade genombrottfeber. Upprepa blodkulturer visade ingen tillväxt. Tyvärr rymde patienten från sjukhuset innan en upprepad TTE utfördes, och han slutförde inte sin antibiotikakurs. Han återvände en vecka efter med ihållande ryggsmärta och testikelsmärta. Han befanns ha en nekrotisk vänster testikel och rekommenderade en poliklinisk vänster orkidektomi, men han var frånvarande till sin schemalagda tid och omplanerades aldrig. Han erbjöds slutenvård drogrehabilitering efter att ha avslutat sina antibiotika, men han avböjde och valde öppenvård rehabilitering. Han följer upp med vår klinik för buprenorfin – naloxonterapi och deltar i narkotisk anonym; han fortsätter dock att använda IV-heroin intermittent för att behandla sin smärta. Vid den tidpunkt då detta manuskript skrevs, blev han antagen för septisk chock och befanns ha pseudomonal protesventil endokardit och en aorta rotabscess med en VSD och en aorto-höger förmaksfistel sekundär till abscessen. Han genomgick omfattande hjärtkirurgi inklusive en aortaklaffbyte med pulmonell autograft, VSD-stängning, aorto-höger förmaksfistelstängning och ligering i vänster förmak. Han utvecklade därefter tredje gradens hjärtblock som krävde pacemakerplacering. Hans nuvarande antibiotikabehandling är cefepime och tobramycin för pseudomonal endokardit.
4. Diskussion
infektiv endokardit med Serratia marcescens är sällsynt. Medan historiskt visat sig vara associerad med intravenös droganvändning har nya rapporter och studier identifierat hälsoexponering som källa till infektioner . Men vid presentationen hade vår patient inte någon implanterad enhet eller tidigare sjukhusvistelse så vitt vi vet som skulle riskera honom för Serratia-infektioner; därför kan IV-drogmissbruk vara orsaken till hans sjukdom. När han först presenterade för akutavdelningen hade han inte tydliga tecken på infektion som feber eller leukocytos som man kan förvänta sig av bakteriemi. Den infektiösa undersökningen inleddes först efter fynd av signifikanta mjältinfarkt på CT-buken som var mycket misstänkta för emboliskt fenomen. Vid presentationen hade infektionen redan spridit sig, och källan till hans bakteriemi var oklar. Även om primär bakteremi kunde ha spridit sig i hans genitourinary tract, är det också möjligt att han hade en vanlig Serratia urinvägsinfektion som sin primära källa som spred sig in i hans blodomlopp. Intravenösa droganvändare är kända för att ha högre frekvenser av högersidig endokardit. Däremot verkar Serratia ha en trend för vänstersidig valvulär inblandning, trots dess associering med IVDU, av vilken mekanismen förblir oförklarlig hittills . I likhet med tidigare fall befanns vår patient ha vänstersidig valvulär inblandning som krävde kirurgisk ingrepp. Gramnegativa stavar orsakar vanligtvis inte endokardit i IVDU, men intressant drabbades denna patient av två separata kurser av gramnegativ stavrelaterad endokardit, S. marcescens native-ventil infektiv endokardit följt av pseudomonal protetisk ventil endokardit. Det är oklart varför denna patient är särskilt mottaglig för gramnegativ endokardit jämfört med de mer typiska grampositiva organismerna hos IV-droganvändare.
de sonografiska resultaten i hela fallet var intressanta. Ekokardiogram är i allmänhet operatörsberoende och erfarenhetsberoende. Den initiala säng ekokardiogram utfördes av en akutmedicin bosatt, och bilderna granskades av en akutmedicin kliniker, jämfört med en formell ekokardiogram, där bilderna erhölls genom en ultrasonographer och granskas av en erfaren kardiolog. I själva verket var sängstudien falskt lugnande och försenade den formella tte-eller TEE-studien. Om ekokardiogrammet vid sängen kunde upptäcka aortaklaffvegetationen skulle patienten ha utvärderats direkt av TEE snarare än TTE följt av TEE.
detta fall är särskilt utmanande på grund av patientens IV-drogmissbruk, vilket äventyrar hans behandlingskurs och sätter honom i större risk för upprepad exponering för patogener, vilket kan hota hans protesventil. På grund av produktionen av AmpC beta-laktamas är Serratia marcescens generellt resistent mot penicilliner och första och andra generationens cefalosporiner, vilket gör det absolut nödvändigt att överväga känslighet vid bestämning av lämplig antibiotikabehandling . Dessutom har förvärv av beta-laktamaser och karbapenemaser med utökat spektrum dokumenterats . Riktlinjer för antimikrobiell behandling för Serratia endokardit är inte väldefinierade, även om 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) infective endocarditis riktlinje föreslår kombinationsbehandling med en bisexuell laktam och en aminoglykosid eller fluorokinolon i 6 veckor . Sammanfattningsvis är Serratia marcescens infektiv endokardit en mycket sällsynt infektion utan definitiva behandlingsriktlinjer. I en tid med nationella opioidepidemier och ökad risk för blodburna infektioner är det absolut nödvändigt att erkänna dessa mindre frekventa organismer som orsak till infektiv endokardit och omedelbart inleda lämplig behandling.
Disclosure
detta fall presenterades som en affisch på årliga Fellows, Residents and Medical Students Sol Sherry Symposium vid Temple University i Philadelphia, USA, i juni 2018.
intressekonflikter
författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Författarbidrag
HY bidrog till skrivandet och redigeringen av huvudmanuskriptet och erhöll bilderna som användes i figurerna. BC bidrog till skrivandet och redigeringen av huvudmanuskriptet. DS övervakade skrivandet av manuskriptet och tänkte projektet. Alla författare var inblandade i direkt patientvård.