elektrokardiografiska tecken på skada uppträder i närvaro av uppenbar diastolisk depolarisering på grund av en viktig minskning av blodtillförseln eller andra icke-ischemiska orsaksfaktorer. Detta leder i sin tur till en” defekt ” transmembranverkningspotential som återspeglas på EKG-spårningen som en st-segmentavvikelse. När diastolisk depolarisering sker vid subendokardiell nivå uppträder en st-segmentnedstigning på EKG, medan depolarisering vid subepikardial (eller transmural) nivå ger upphov till ST-segmenthöjning.1
hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS) är St-segmenthöjdmönstret associerat med bristning eller sprickbildning av en instabil atheromplack, med akut trombotisk ocklusion av en epikardiell artär hos en patient utan tidigare viktig ischemi (ACS med ST-segmenthöjning ). När ocklusion är ofullständig eller distal flöde är närvarande tack vare säkerhetscirkulation, observeras inte ST-segmenthöjd (ACS utan ST-segmenthöjd ).1-4 den initiala hanteringen av ACSSTE innefattar nödöppning av permeation av den drabbade artären genom farmakologisk (trombolys) eller mekaniska medel (perkutan revaskularisering). Däremot är trombolys inte effektiv i ACSWSTE, och koronar revaskularisering i sådana fall är inte en omedelbar nödsituation.2-4
hos en liten grupp patienter är St-segmenthöjningen övergående (mindre än 20 minuter). Enligt de nuvarande kriterierna för International Society for Holter och noninvasiv Elektrokardiologi motsvarar 3 sådana fall patienter med en” övervägande av ST-segmenthöjning ”som i sin tur underklassificeras enligt graden av höjning av myokardnekrosmarkörerna som antingen” avbrutna infarkter ”eller”infarkter utan ST-segmenthöjning”. De viktigaste ACS-hanteringsguiderna har inte definierat en specifik beteckning för dessa patienter och inkluderar ACS med övergående ST-segmenthöjning inom gruppen ACSWSTE.2
i detta antal Medicina Intensiva, Arroyo-Ubiscar et al.5 rapportera att patienter med ACS och övergående ST-segmenthöjning uppvisar en karakteristisk profil som skiljer dem från resten av patienter med ACSWSTE: yngre ålder, en större förekomst av män och rökare, en mindre höjning av nekrosmarkörerna, en större utstötningsfraktion och en högre förekomst av enkärlssjukdom.
dessa resultat överensstämmer med de tidigare studierna. I detta sammanhang, Drew et al., 6 i en studie med kontinuerlig St-segmentövervakning, fann patienter med episoder av ST-segmenthöjning att ha en större frekvens av enkärlssjukdom, medan patienter med st-segmentdepression visade mer frekvent multivesselsjukdom.
i sin tur Meisel et al.7 fann att i jämförelse med gruppen patienter med ihållande ST-segmenthöjning visade de med ACS och övergående ST-segmenthöjning en mindre kreatinkinas topp, en större utstötningsfraktion, mindre omfattande kranskärlssjukdom, en större förekomst av TIMI III-flöde och färre koronarhändelser under uppföljningen.
denna profil av begränsad myokardiell skada med normal systolisk funktion hänvisar oss till den kända goda prognosen hos patienter med ACSSTE som normaliserar deras ST-segment efter trombolys,8,9 eller till patienterna som utsätts för primär perkutan koronar revaskularisering med initialt TIMI III-flöde.10 i den senaste metaanalysen av enskilda patienter som ingick i frisc-II -, RITA-och ICTUS-studierna visade sig dock kardiovaskulär mortalitet eller infarktrisk vara praktiskt taget identisk hos patienter med övergående höjning av depression av ST-segmentet (19, 2% mot 19.4%, respektive).11
vissa författare har föreslagit att initial konservativ hantering kan anges i dessa fall, med tanke på deras förmodligen goda prognos.12 emellertid, som korrekt kommenterat av Arroyo-Askorcar et al., behandlingen av ACS med övergående ST-segmenthöjning har inte varit väl etablerad, och ACSWSTE-ledningsguiderna erbjuder inga specifika rekommendationer för sådana fall.2,4 därför finns ett viktigt kunskapsgap inom detta område som måste fyllas av framtida forskningsarbete.
det bör nämnas att studien av ACS med övergående ST-segmenthöjning medför vissa specifika svårigheter. För det första är övergående ST-segmenthöjning inte en nosologisk enhet som sådan utan snarare ett kliniskt tecken som kan bero på andra orsaker än koronartrombos, såsom koronar vasospasm (variant angina) eller övergående apikalt dysfunktionssyndrom (tako-tsubo syndrom),13 bland andra anekdotiska tillstånd14–17 med olika terapeutiska konnotationer. Å andra sidan har de delande eller differentierande linjerna mellan några av dessa sjukdomstillstånd inte definierats väl.18 avsnittet i ARIAM-studien motsvarande 2010 identifierade 64 patienter med övergående ST-segmenthöjning av totalt 1379 patienter med en initial diagnos av ACS (4, 6%); av dessa klassificerades 3 som motsvarande Prinzmetal angina, 12 som instabil angina (”avbrutna infarkter”), 45 som infarkter och 4 som andra tillstånd/orsaker (opublicerade data).
för det andra måste ACS: s dynamiska natur betonas, med frekventa episoder av myokardiell ischemi på grund av trombbildning och LYS, intermittent vasokonstriktion och tromboembolisering av trombocyter.19 som ett exempel kan vi överväga fallet med en patient med ihållande subepikardial skada sekundär till trombotisk ocklusion av en artär, som uppvisar spontan reperfusion. Beroende på ögonblicket för EKG-inspelningen kan patienten klassificeras som att presentera ACSSTE (tidigt EKG), ACS med övergående ST-segmenthöjning (EKG-spårning omedelbart före reperfusion) eller ACSWSTE (sen EKG-spårning).
i princip kan kontinuerlig St-segmentövervakning med flera ledningar undanröja den låga känsligheten associerad med YT-EKG-inspelningar vid detektering av övergående ST-segmenthöjning. Försiktighet krävs dock eftersom studier med konventionellt EKG och de som bygger på kontinuerlig EKG-övervakning skiljer sig inte bara i det diagnostiska verktyget som används utan också i befolkningen som utvärderas. I det förra fallet är patienter med övergående ST-segmenthöjning patienter som förmodligen har upplevt spontan reperfusion. Det senare fallet motsvarar i sin tur individer som fortsätter att drabbas av ischemiska episoder och har därför en ökad risk att utveckla koronarhändelser.20,21
i vilket fall som helst bör de vetenskapliga bevisen för hanteringen av dessa patienter härledas från randomiserade kliniska prövningar med patienter med ACS med övergående ST-segmenthöjning. Tills sådan information blir tillgänglig kan icke-randomiserade studier som passar för behandlingstendenser eller systematiska granskningar av randomiserade studier (analyser av undergrupper enligt det ursprungliga EKG-mönstret) bidra med användbara bevis för beslutsfattande i denna viktiga patientgrupp.