Mientras que el término» medicina basada en la evidencia » no se acuñó hasta la década de 1990, durante mucho tiempo nos hemos esforzado por mejorar la práctica médica generando evidencia a través de ensayos. Se podría argumentar que los ensayos médicos registrados comenzaron ya en el Libro de Daniel, con la frecuencia y el rigor de los ensayos aumentando significativamente a través del período renacentista y en la era moderna.1
Naturalmente, un elemento clave para mejorar la práctica médica basada en la evidencia es mejorar la evidencia disponible. Con este fin, el estándar de oro ha sido durante mucho tiempo el Ensayo Controlado Aleatorio (ECA). Los ECA sobresalen en el rigor con el que pueden examinar una situación específica en condiciones idealizadas o en poblaciones homogéneas; sin embargo, a menudo no logran establecer prácticas que se puedan traducir a la población general de pacientes o que reflejen la práctica clínica real.
Un ejemplo trágico de esto es el uso de estatinas. En los ensayos clínicos de estatinas para el control del colesterol, se produjeron efectos adversos en menos del 5% de los pacientes. Esta tasa aumenta hasta un 20% en la población general.2 Esta discrepancia es probablemente causada por la exclusión de sujetos mayores de los ensayos y la inscripción desproporcionada de sujetos femeninos.3
Esta falta de generalización de los ECA ha llevado a un aumento de las solicitudes de más ensayos utilizando un diseño pragmático en todos los campos médicos.3-5 Este post analizará dónde los estudios pragmáticos son congruentes con el desarrollo de una base de evidencia sólida para la práctica médica. Siéntase libre de compartir su propia experiencia con pruebas, buenas o malas, publicando un comentario a continuación.
Ensayos Explicativos vs Pragmáticos
Los términos «explicativos» y «pragmáticos» se han utilizado para diferenciar ensayos desde la década de 19606.Los ensayos explicativos se centran en evaluar la eficacia de una intervención en un entorno muy controlado y bien definido. Las preguntas que mejor responde un ensayo explicativo son si y cómo funciona una intervención en condiciones ideales. En su extremo, un ensayo explicativo excluirá todas las posibles fuentes de factores de confusión conocidos para alcanzar la máxima homogeneidad en los pacientes y el entorno. Esto da como resultado ensayos con un alto grado de validez interna, es decir, ensayos que responden con un alto grado de certeza a la pregunta planteada para el entorno y el grupo de pacientes descrito.5
Por el contrario, un ensayo pragmático prueba principalmente la eficacia de una intervención en la práctica clínica de rutina. La naturaleza menos controlada de un ensayo pragmático significa que es difícil, o incluso imposible, estar seguro de cómo funcionó la intervención. En este caso, la pregunta que se responde es qué tan bien funciona una intervención en la vida real. En su extremo, un ensayo pragmático incluye todos los factores que es probable que ocurran en la práctica clínica real. Un ensayo pragmático está diseñado para la máxima heterogeneidad para maximizar la validez externa, es decir, un ensayo pragmático está maximizando el grado en que los resultados del ensayo son aplicables a todo el espectro de pacientes y entornos.5
El uso de estos dos términos puede dar la falsa impresión de que existe una dicotomía estricta dentro del diseño del ensayo. De hecho, hay un continuo fluido entre los juicios explicativos y los pragmáticos. Discutir todos los posibles tipos de estudio está fuera del alcance de este post, pero Portela et al han completado una visión general exhaustiva sobre el tema.7 En lugar de ello, en el resto de este artículo se analizarán dos de los tipos más sólidos de diseños de ensayos pragmáticos disponibles.
Ensayos Controlados Aleatorizados Pragmáticos
El Ensayo Controlado Aleatorizado Pragmático es un giro en un ensayo controlado aleatorizado rígido que permite más flexibilidad en el plan de tratamiento y muchos menos criterios de exclusión para los grupos de pacientes. El estudio INFORM proporcionó un estudio de caso perfecto de dónde un estudio pragmático puede encajar dentro del espectro de generación de evidencia.
El estudio INFORM buscó responder a la pregunta: ¿hay una diferencia en la mortalidad entre los pacientes que reciben las transfusiones de glóbulos rojos más antiguas en comparación con las más recientes?8 El estudio fue etiquetado como un ensayo controlado aleatorizado pragmático, incorporó dos cohortes aleatorias simultáneas, pero lo que es más importante, no prescribió condiciones específicas de los pacientes más allá de recibir glóbulos rojos ni estableció intervalos de tiempo de almacenamiento de glóbulos rojos específicos para las cohortes. Si bien estos dos parámetros redujeron el nivel de control en el ensayo, aumentaron en gran medida la aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica. Si se hubiera encontrado una diferencia significativa entre la cohorte que recibió las transfusiones más recientes posibles y las más antiguas del inventario, se habría considerado seriamente ajustar la práctica de transfusiones.
En la discusión del análisis secundario del estudio INFORM, los autores destacan que la forma más rigurosa de comparar específicamente las transfusiones de glóbulos rojos almacenadas durante más de 35 días frente a las transfusiones almacenadas durante 7 días o menos sería transfundir específicamente dichos glóbulos rojos a dos cohortes asignadas aleatoriamente. Sin embargo, tal juicio no es sólo logísticamente difíciles de llevar a cabo, sino también éticamente cuestionables, como tal, la práctica conduciría a un aumento significativo en obsoleta de la sangre. Por lo tanto, un diseño pragmático era la única manera de generar una muestra de gran tamaño y responder suficientemente a la pregunta en cuestión.
Estudios casi experimentales pragmáticos
Un estudio casi experimental investiga una intervención midiendo la variable de interés antes de una intervención (período de control) y después de una intervención (período de intervención) dentro del mismo sitio de estudio. Estos estudios a menudo pueden eliminar algunos de los obstáculos logísticos y éticos de un ensayo aleatorizado y, al mismo tiempo, proporcionar información muy valiosa. El posible inconveniente de este tipo de estudio es el riesgo de una tendencia temporal en la variable de interés.7
Sin embargo, esta limitación puede mitigarse en gran medida, bien realizando una investigación detallada y una comparación de las condiciones de los pacientes y las prácticas médicas del período de control y el período de intervención, o bien implementando un diseño de series temporales off-on-off. Uno de estos estudios de gestión de inventario basado en el estado de activación plaquetaria fue realizado por Cedars-Sinai y presentado en AABB este año.9
Los estudios pragmáticos se aplican a toda la población de pacientes afectada por el cambio propuesto en la práctica. Esto significa que los estudios pragmáticos pueden mostrar las implicaciones de la vida real de la intervención en cuestión. El uso de una población de pacientes integral mitiga los riesgos de excluir a los pacientes que reaccionan a una intervención de una manera fundamentalmente diferente, como se observó en los ensayos con estatinas. En el caso del estudio de los resultados de la transfusión de plaquetas, el uso de una población de pacientes integral garantiza que los pacientes raros que tienen un mayor riesgo de convertirse en refractarios no se excluyan sistemáticamente.
Discusión
Tanto los ECA rígidos como los estudios pragmáticos tienen un papel importante que desempeñar en la generación de los datos necesarios para informar la práctica médica basada en la evidencia. Los ECA son necesarios para determinar los mecanismos específicos por los que funciona una nueva intervención, y pueden proporcionar una visión clara de la eficacia de una intervención en condiciones ideales, mientras que se requieren ensayos pragmáticos para confiar en que una intervención será ampliamente aplicable en la práctica real. Como nos mostró el estudio INFORM, se puede obtener un valor y una comprensión inmensos a pesar de no establecer el ensayo más sólido y estricto posible. Al diseñar estudios, es importante recordar que este paradigma no es una dicotomía estricta, sino un espectro continuo de diferentes niveles de validez interna y externa. Comprender el abanico de posibilidades y tener en cuenta ambos tipos de estudios nos ayudará a tomar decisiones mejor informadas.
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- Un Suplemento de las Presentaciones Abstractas de Transfusión de la Reunión Anual de la AABB Boston, MA, del 13 al 16 de octubre de 2018. Transfusión 2018; 58 Suppl 2: 6A-254A.