Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule / Archivos de Bronconeumología

Objectives

het doel van deze richtlijnen is het vergemakkelijken van de besluitvorming bij de behandeling van patiënten met een solitary pulmonary nodule (SPN).1-3 deze richtlijnen zijn niet bedoeld om rigide te zijn, omdat de behandeling van SPN een voorbeeld is van hoe de schatting van de kans op maligniteit (PM), Toegang tot de verschillende diagnostische en therapeutische technieken en patiëntvoorkeuren samenwerken om de optimale beslissing te vormen. Dit proces moet worden geïndividualiseerd in de klinische setting en voor elke specifieke situatie. Aangezien de toegankelijkheid van sommige diagnostische technieken kan variëren, afhankelijk van de instelling, wordt een algemeen strategisch algoritme voorgesteld (Fig. 1) met twee alternatieven, afhankelijk van de mate van toegankelijkheid tot positron emissie tomografie (PET) (Fig. 2 en 3). De aanbevelingen zijn ingedeeld naar sterkte (sterk 1, zwak 2) op basis van de relatie tussen de te verwachten voordelen en de risico ‘ s voor de patiënt; en de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs, zoals hoog (A), matig (B), laag (C) of zeer laag (D), volgens het rangsysteem.4 Een samenvatting van deze aanbevelingen2,4 en 6 is opgenomen in Tabel 1. De uitgebreide versie van deze aanbevelingen is beschikbaar als een online supplement, samen met aanvullende tabellen en cijfers (Bijlage 1).

Fig. 1.

algoritme voor het beheer van PN: initiële classificatie en observatie van SPN≤8mm en subsolide SPN. m: maanden, PN: pulmonale nodule; SPN: Solitaire pulmonale nodule; CT: computertomografie, met inbegrip van dunne secties. Follow-up met lage straling CT, op voorwaarde dat er geen groei wordt gedetecteerd. Cijfers en letters tussen haakjes verwijzen naar de hoofdstukken in de tekst waar ze worden besproken.

(0.43 MB).

Fig. 2.

algoritme voor het beheer van PN> 8mm: klinische instelling met gemakkelijke toegang tot PET-CT. m: months, PN: pulmonary nodule; SPN: Solitaire pulmonary nodule; PET-CT: positron emission tomography with computed tomography; PM: probability of malignancy; CT: chest computed tomography, including thin sections. Follow-up met lage straling CT, op voorwaarde dat er geen groei wordt gedetecteerd. Cijfers en letters tussen haakjes verwijzen naar de hoofdstukken in de tekst waar ze worden besproken.

(0.3 MB).

Fig. 3.

algoritme voor de behandeling van PN>8mm: klinische setting met moeilijke toegang tot PET-CT of voorkeur voor cytohistologisch onderzoek van SPN. FB: fiberoptische bronchoscopie en geleide biopsie; m: maanden; SPN: Solitaire pulmonale nodule; PET-CT: positron emissie tomografie met computertomografie; PM: kans op maligniteit; CT: chest computertomografie, inclusief dunne secties. Follow-up met lage straling CT, op voorwaarde dat er geen groei wordt gedetecteerd. Cijfers en letters tussen haakjes verwijzen naar de hoofdstukken in de tekst waar ze worden besproken.

(0.31 MB).

Inleiding: Concept en etiologie

SPN wordt gedefinieerd als een enkele, sferische, duidelijke, radiologische opaciteit met een lange as van ≤30 mm, voornamelijk omgeven door luchtige long en zonder bijbehorende atelectase, hilar vergroting of pleurale effusie.1-3 SPNs kan worden waargenomen op thorax X-ray Of chest computed tomography (CT) uitgevoerd om andere ziekten te bestuderen of voor diagnostische screening op longkanker (LC).3,6,7 millimeter knobbeltjes (≤8mm in diameter)1,2,6 en subsolid knobbeltjes (SSNs)2,5 (Fig. 4), die verschillend beheer vereisen, kunnen 5-7 op CT worden ontdekt (Fig. 1). SSNs omvatten zowel gemalen glazen knobbeltjes en gedeeltelijk massieve knobbeltjes die een gemalen glazen component combineren met een vaste component.2,5–7

Fig. 4.

gemengde subsolide Solitaire pulmonale knobbeltjes in de linker bovenkwab. Computertomografie van de borst met 2mm dunne secties bij een patiënt met een solitaire pulmonale knobbeltje in de linker bovenste kwab. Axiale plak (A) in bovenste lobben en coronale (B) en sagittale (C) reconstructies in de linker bovenste lob. Een 18-mm gemalen glazen Solitaire pulmonale knobbeltje wordt waargenomen, met een 7-mm vaste component in het interieur. Resectie door video-ondersteunde thoracoscopie onthulde adenocarcinoom.

(0.27 MB).

knobbeltjes worden geschat op een snelheid van 1 of 2 per 1000 röntgenfoto ‘ s.1,3,8 de prevalentie van knobbeltjes op CTs uitgevoerd bij volwassen rokers voor LC screening is zeer hoog, tussen 20% en 50%, en zijn over het algemeen minder dan 10 mm groot; de incidentie in opeenvolgende jaarlijkse CTs is 10%.1,3,6,7

bij het evalueren van SPNs met CT worden vaak andere kleine knobbeltjes gevonden. Wanneer ze weinig of een is duidelijk dominant, moeten ze worden beschouwd als onafhankelijke SPNs, omdat, zelfs als de situatie is LC, begeleidende subcentimeter knobbeltjes zijn meestal goedaardig.1,2,6,7 bovendien is in maximaal 20% van de gevallen de kwaadaardige knobbeltje niet de grootste.7

SPN is de radiologische manifestatie van vele ziekten3 (online Appendix-tabel 1S). Echter, de meeste knobbeltjes worden veroorzaakt door pulmonale maligniteiten, granulomen en hamartomen.1 de prevalentie van maligniteiten varieert tussen series8,9: tussen 5% en 70%, afhankelijk van de vraag of de cijfers worden gehaald uit gezondheidscontroles of studies van diagnostische technieken, en in mindere mate in SPNs gedetecteerd in lc screening programma ‘ s, waar de prevalentie 1% -10%, afhankelijk van nodule grootte.3,7 de PM van SPNs verhoogt met name in patiënten met eerdere tumorziekte.3,10

de meeste maligne SPN ‘ s zijn LC, het vaakst adenocarcinomen en grootcelcarcinomen.2,3 in maligne SSN,zijn de gemeenschappelijkste spanningen in het adenocarcinomaspectrum,5,11, 12 die zich tussen atypische adenomatous hyperplasia in de kleinste knobbeltjes, adenocarcinoom in situ, minimaal invasief adenocarcinoom en invasieve adenocarcinomas uitstrekken, als een stevige component aanwezig is, in het bijzonder in mucinous knobbeltjes en die met lepidische groei.5,11,12

diagnostische technieken in de studie van Solitaire pulmonale Nodulechest computertomografie

deze techniek is bij de evaluatie van SPNs enorm superieur aan standaard röntgenstralen.2,3 het kan andere knobbeltjes en mediastinale lymfadenopathieën detecteren, pseudonodules diagnosticeren (extraparenchymale laesies) en helpen bij het plannen van knobbelbiopsie of aspiratie. In sommige gevallen kan het een specifieke diagnose, zoals arterioveneuze misvormingen, mycetomen, afgeronde atelectasis of hamartomen. Daarom is CT essentieel als indexonderzoek voor de studie van SPNs.2

opname van Noduleversterking of contrastmateriaal vertoonde een gevoeligheid van 98% voor maligniteiten met een cut-off van >15 Hounsfield-eenheden (HU) en een specificiteit van 58%.Dit is van toepassing op sferische, homogene SPNs>8mm, zonder vet, calcium cavitatie of necrose. Dit kan waardevol zijn in centra met deskundigheid in deze techniek, maar wegens de introductie van huisdier is het gebruik ervan niet wijdverspreid geworden.Een van de belangrijkste indicaties voor PET-CT met 18F-deoxy-d-glucose is de studie van SPNs. De gemiddelde gevoeligheid voor vaste SPNs>10-15 mm is 0.(Betrouwbaarheidsinterval 0,90-0,95), en de gemiddelde specificiteit is 0,8 (CI 0,74–0,85).2,14,15 valse negatieven op PET-CT worden geassocieerd met defecte techniek, tumordiameter7mm, carcinoïde tumoren, subsolide knobbeltjes en sommige adenocarcinomen, in het bijzonder in situ, minimaal invasieve, lepidische groei, of mucineuze adenocarcinomen.2,3 valse positieven komen vaker voor en omvatten ontstekings-en infectieuze laesies, zoals granulomen, tuberculose, mycose of pneumonie.2,16

PET-CT is het meest bruikbaar in SPNs> 8 mm met intermediaire PM: een negatief onderzoek vermindert PM aanzienlijk.3 In een positieve PET-CT wijst een grotere gestandaardiseerde opnamewaarde (SUV) op een grotere tumoragressiviteit en een slechtere prognose voor de patiënt, hoewel de verminderde specificiteit, en dus de kans op een vals positief, in aanmerking moet worden genomen.17,18 het kan ook helpen bij het selecteren van de meest efficiënte en toegankelijke site voor biopsie en helpen, indien nodig, bij het plannen van bestralingstherapie.PET-CT draagt bij aan kankerstage2,3 door de evaluatie van mediastinale en systemische metastase, en wordt aanbevolen in veel LC-behandelingsrichtlijnen.17,18,20 in deze aanbevelingen wordt PET-CT op twee manieren gebruikt: als een hulpmiddel voor het karakteriseren van de SPN en als een staging techniek in SPNs met hoge PM.

Cytohistologische bemonstering van Solitaire pulmonale Nodulecomputer tomografie, Radioscopie of Ultrageleide fijne naald transthoracale aspiratie

een analyse van de literatuur van 48 studies toont een goede gevoeligheid, 86% (CI 84% -88%), voor de diagnose van maligniteit en zeer goede specificiteit, 99% (CI 98% -99%).21 in SPNs kleiner dan 15mm, is de gevoeligheid lager, bij 70% -82%.2,22 in goedaardige ziekte, is de specificiteit ook lager.Het gemiddelde pneumothoraxpercentage was 15%, waarvan 7% drainage nodig had.2,21,23 transthoracale aspiratie is gecontra-indiceerd in gevallen van slechte samenwerking van de patiënt, zeer gecompromitteerde ademhalingsfunctie of enkele long of hemorragische diathese, en in de aanwezigheid van emfyseem of uitgebreide bullae in het gebied van de knobbeltje. Tussen 4% en 50% van de resultaten geven geen diagnose, en tot 20% zijn valse negatieven.2 als PM hoog is, is het percentage echte negatieven hetzelfde als dat van valse negatieven, dus is het niet nuttig om maligniteit uit te sluiten.2

fiberoptische bronchoscopie en aanverwante technieken

In LC, de diagnostische opbrengst van CT-geleide transbronchiale aspiratie (TBA) om de knobbeltjes te bereiken, volgens de reeks, van 20% tot 80%, en is lager in SPNs kleiner dan 20 mm, waarbij de gemiddelde opbrengst 30% is.2 in goedaardige SPNs, is de opbrengst 10%. Deze techniek is effectiever bij grotere centrale knobbeltjes (> 20 mm) met behulp van een lucht bronchogram.Er is weinig risico op TBA: pneumothorax, 2%,2 en zeldzamer, hemoptysis of hematomen. Hoewel de diagnostische opbrengst voor SPNs lager is dan die verkregen met transthoracale fijne naald aspiratie-biopsie (FNAB), kan een endobronchiaal onderzoek worden uitgevoerd voordat een LC-operatie wordt gepland.25 Ultra-fijne bronchoscopieën voor een betere toegang tot laesies, gids omhulsels voor het positioneren van de tang, radiale sonde ultrasound endobronchoscopie, elektromagnetische navigatie bronchoscopie en navigatie bronchoscopie zijn allemaal in evaluatie, zijnde technieken die het mogelijk maken de tang te worden geleid naar de knobbeltje, waardoor de opbrengst.2,26 deze technieken zijn vergeleken in een meta-analyse26: de gecombineerde opbrengst was 70%, beter dan in eerdere radioscopie-geleide reeksen, en de opbrengsten van de individuele technieken varieerden van 68,5% tot 73%, hoewel grote variabiliteit en heterogeniteit werden waargenomen tussen de studies. De opbrengst was lager in SPNs20mm, 61% versus 80% in >20mm. combinerende technieken kunnen de opbrengst enigszins verbeteren.2 Zoals uit deze gegevens blijkt, presteert geen enkele techniek in het bijzonder beter dan andere in termen van rendement, en wordt aanbevolen dat elk centrum de technieken gebruikt waarvoor zowel apparatuur als expertise beschikbaar zijn.

Video-ondersteunde thoracoscopie en thoracotomie

SPNs kunnen met behulp van deze technieken worden verwijderd.2 als de SPNs klein zijn of diep in het parenchym, kunnen ze eerder worden geverfd of gemarkeerd met een haakwire, over het algemeen met CT-geleide transthoracale punctie. De risico ‘ s van video-ondersteunde thoracoscopie zijn laag en mortaliteit is zeer zeldzaam (minder dan 1%), morbiditeit is laag en de diagnostische opbrengst is goed, vergelijkbaar met thoracotomie maar met een lagere mortaliteit.2 Wanneer de SPN LC is, als de klinische situatie van de patiënt het toelaat, is anatomische resectie geïndiceerd: in het algemeen worden lobectomie en mediastinale knooppuntontleding aanbevolen.2,20,27

schatting van de kans op maligniteit

maligne SPN ’s verschilt van goedaardige SPN’ s in bepaalde klinische en radiologische aspecten, in meer detail beschreven in de uitgebreide versie van deze richtlijnen (zie online supplement). De factoren die het meest geassocieerd worden met maligniteiten zijn de grootte van de SPN, margekenmerken, dichtheid, leeftijd van de patiënt, geaccumuleerde tabaksconsumptie, het bestaan van andere maligniteiten en de detectie van groei.2,3,6,7,10,28-30 Centrale, laminaire of totale calcificatie van de SPN wordt beschouwd als een goed criterium voor benignancy,2,3 evenals radiologische stabiliteit voor meer dan 24 maanden, wat een verdubbelingstijd van meer dan 730 dagen impliceert. Dit criterium geldt niet voor SSN, waarvoor de waarneming moet worden verlengd tot ten minste drie jaar.1-3, 5

de meeste clinici schatten PM intuïtief, maar er zijn verschillende SPN-modellen en classificatieregels voorgesteld7, 28-32 en er zijn zelfs rekenmachines online beschikbaar (online Appendix-Table 2S) of als smartphone-applicatie (MedCalc medical calculator). Tabel 2S van de online Appendix geeft een reeks formules verkregen uit verschillende logistieke modellen en figuur 1S is een geldig nomogram voor SPNs in thorax X-ray.

deze schatting van deeltjesmateriaal is de leidraad voor het daaropvolgende diagnostische proces.1,2,31 logischerwijs worden bij het voorspellen van maligniteit de resultaten van alle onderzoekstechnieken beoordeeld, inclusief de PET-CT-resultaten, 31, 32 de biopsie-of aspiratieresultaten en de evaluatie van de groei,indien geschikte beelden beschikbaar zijn.

samen met PM moeten de te verwachten voordelen en risico ‘ s van de behandeling worden beoordeeld. Er is een drempelwaarde PM die observatie aangeeft, d.w.z. elke PM waarvoor de meest redelijke optie prospectieve observatie van de stabiliteit of groei van de SPN is; en een drempelwaarde voor chirurgie, waarvoor chirurgie duidelijk wordt aanbevolen omdat de kans op kanker in een vroeg stadium hoog is. Deze drempels hangen af van de verwachte voordelen; bijvoorbeeld de kans op genezing of behandelingsrespons in geval van een kwaadaardige ziekte, de chirurgische risico ‘ s, die kunnen variëren tussen patiënten en de persoonlijke houding en voorkeur van de patiënt.1

sequentiële evaluatie van de Solitaire pulmonale Nodule

het doel van de evaluatie van een SPN is het diagnosticeren en behandelen van SPN ‘ s die een actieve ziekte vertegenwoordigen, met name LC, aangezien de overleving van 5 jaar 70% -80% bedraagt in een vroeg stadium van de ziekte.20 een ander doel is te voorkomen dat patiënten met granulomen, hamartomen en andere goedaardige laesies worden onderworpen aan dure en riskante behandelingen. Er is geen afzonderlijke procedure. De belangrijkste elementen voor evaluatie zijn inschatting van de kans op maligniteit, toegankelijkheid tot verschillende diagnostische tests en de expertise van clinici in deze technieken, en de voorkeuren van de patiënt.1,2

vijgen. 1-3 Toon de voorgestelde sequentiële evaluatie van SPN: Fig. 1 beschrijft de initiële classificatie op SPN-grootte, dichtheid en soliditeit of subsoliditeit, waarbij patiënten die een geïndividualiseerd beheer nodig hebben, worden gescheiden van patiënten die vanaf het begin gediagnosticeerd kunnen worden. Fig. 2 en 3 beschrijven de voorgestelde strategie voor onbepaalde vaste SPNs>8 mm, afhankelijk van de vraag of de toegang tot PET-CT gemakkelijk is (Fig. 2) of moeilijker (vijg. 3).

klinische en initiële radiologische evaluatie (1)

het eerste onderzoek omvat de voorgeschiedenis, het onderzoek en de evaluatie van de radiologische kenmerken, samen met een vergelijking met alle beschikbare voorafgaande röntgenfoto ‘ s2,31: graad van aanbeveling, 1C.

indien er geen bewijs is van stabiliteit voor >2 jaar of goedaardige calcificatie, wordt CT met dunne secties door het knobbeltje aangegeven 2: graad van aanbeveling, 1B.

sommige knobbeltjes kunnen in deze fase als goedaardig worden geclassificeerd als ze gedurende meer dan 2 jaar stabiel blijken te zijn of op basis van hun kenmerken op CT2,31: graad van aanbeveling, 2C.

bij onbepaalde SPNs zal de surveillance worden voortgezet, afhankelijk van de patiëntkenmerken en de radiologische kenmerken van de knobbeltjes.

patiënten in bijzondere situaties (2)

de situatie van een patiënt kan als speciaal worden beschouwd vanwege een verandering in de etiologische frequentie of de PM van de SPN, of omdat de procedure beperkt is tot niet-invasieve technieken vanwege chirurgische risico ‘ s.

patiënten met voorafgaande of gelijktijdige maligne ziekte. De PM van pulmonale knobbeltjes, of single of multiple, neemt sterk toe bij deze patiënten, 3, 10 zelfs als ze klein zijn.6 de mogelijkheid van metastase is nog groter als de SPNs niet eerder aanwezig waren. Niettemin, wanneer de SPNs zijn subcentimetrisch, tot een derde goedaardig, dus de diagnose moet worden bevestigd met biopsie, aspiratie of video-ondersteunde thoracoscopie voordat ontkennen potentieel curatieve behandelingen: rang van aanbeveling, 2C.2,10 SPNs in immunogecompromitteerde patiënten zal geïndividualiseerde evaluatie vereisen, en biopsie of aspiratie heeft de voorkeur.

bij inoperabele patiënten is de evaluatie van SPN beperkt. Biopsie of aspiratie is geïndiceerd in gevallen met hoge PM of positieve resultaten op PET, voor begeleidende chemotherapie of bestralingstherapie indien behandeling van LC vereist is: graad van aanbeveling, 2C.

Solitaire pulmonale Nodule>8mm (3) (Fig. 2 en 3)

de eerste stap is het classificeren van de patiënt volgens de geschatte PM: laag (??5%), gemiddeld of hoog (>65%)1,2,29,31: graad van aanbeveling, 1c.

lage kans op maligniteit (3, 1)

lage PM wordt geschat op minder dan 5%.2,31 dit omvat SPNs die nog klein zijn (

mm), met duidelijke marges, jongere patiënten (2,28–32,34 in deze gevallen wordt radiologische observatie aanbevolen 2, 31: graad van aanbeveling,2C.

ook opgenomen zijn SPNs met intermediaire PM en negatieve PET-CT of patiënten geëvalueerd met fnab die niet-maligniteit vertoonden 2: graad van aanbeveling, 2C.

intermediaire kans op maligniteit (3, 2)

een PM van tussen 5% en 65% wordt als intermediair beschouwd.2,28-32,34 in deze gevallen wordt PET-CT, zijnde niet-invasief, laag risico en van hoge discriminerende macht, aanbevolen (Fig. 2): rang van aanbeveling, 1B. een negatief resultaat vermindert de PM aanzienlijk, en observatie kan worden aanbevolen; een positief resultaat verhoogt PM en classificeert het als hoog.2,31

afhankelijk van de toegankelijkheid en wachttijden voor het uitvoeren van PET-CT, is een alternatieve procedure FNAB of fiberoptische bronchoscopie (FB)-TBA geleid door radioscopie, echografie endoscopie of elektromagnetische of virtuele navigatie (Fig. 3): rang van aanbeveling, 2C. De biopsie optie is vooral aan te raden wanneer de klinische UUR en de bevindingen bij beeldvormend onderzoek zijn dissonante, als oorsprong, hebben die specifieke medische behandeling (bijvoorbeeld tuberculose) worden verdacht of als de patiënt nadelige om surgery2: graad van aanbeveling, 2C.

Herhalen biopsie of aspiratie technieken in het geval van initiële negativiteit wordt alleen aanbevolen wanneer het UUR van de SPN is hoog en diagnose voorafgaand aan een operatie noodzakelijk wordt geacht, of wanneer een operatie is gecontra-indiceerd.

indien het resultaat negatief is, wordt PET-CT aanbevolen (Fig. 3): graad van aanbeveling, 1B. als er geen PET-CT beschikbaar is, zou het alternatief controle met CT zijn, in het bijzonder als de FNAB negatief was, of een operatie.

grote kans op maligniteit (3, 3)

PM is hoog bij patiënten ouder dan 50 jaar, met een voorgeschiedenis van roken of radiologische kenmerken van maligniteit: SPN>15 mm, gespeculeerde marges of heterogene dichtheid. SPNs die hypermetabolic op PET-CT zijn, die die in grootte zijn toegenomen of Van vorm zijn veranderd en die met een cytologie of longbiopsie suggestief van malignancy zijn ook van hoge PM.2,28-32,34

in deze gevallen bevelen sommige auteurs directe diagnostische-therapeutische chirurgie aan en geven anderen de voorkeur aan biopsie-technieken.2,31 in de door dit algoritme geselecteerde populatie, wanneer patiënten met andere kankers zijn uitgesloten, zijn de meeste SPNs longkankers. De aanbeveling is dus dat ze als zodanig worden beheerd,2 met PET-CT wordt aanbevolen als methode voor het stagieren17, 18: rang van aanbeveling, 2C.De histologische diagnose vóór de operatie kan worden vastgesteld met behulp van FB-TBA, een techniek die ook een evaluatie van de bronchiale boom mogelijk maakt voordat de operatie wordt uitgevoerd, of met behulp van FNAB. Een negatief resultaat vermindert de PM niet voldoende om resectie van de SPN uit te sluiten. De werkzaamheid van een poging tot prechirurgische diagnose van SPN met hoge PM in klinische fase I of II met CT en PET-CT, op voorwaarde dat de patiënt operabel is, is niet onderzocht. Om deze reden wordt dit aangeboden als een optie in het algoritme (Fig. 2), hoewel pre-chirurgische evaluatie met FB een standaardpraktijk is: graad van aanbeveling, 2C.

indien PET-CT mediastinale of extrathoracale uptakes laat zien die wijzen op metastase, dienen deze vóór resectiechirurgie te worden geëvalueerd.17,18 als de SPN met hoge PM negatief is op PET-CT, is de PM niet voldoende gereduceerd om observatie aan te bevelen,2 en resectie via video-ondersteunde thoracoscopie wordt aanbevolen: graad van aanbeveling, 2C. lagere opname suggereert echter een betere prognose en minder kans op verspreiding, iets waarmee rekening kan worden gehouden als de patiënt een sterk bezwaar heeft tegen chirurgie.3,31

in de voorgestelde strategie moet de evaluatie van een SPN met hoge PM worden afgesloten met een specifieke diagnose of diagnostisch-therapeutische resectie (Fig. 2 en 3).

Solitaire pulmonale Nodule mm (4)

de prevalentie van deze SPNs is zeer hoog in CT-onderzoeken en PM is laag, tenzij er een voorgeschiedenis is van eerdere of gelijktijdige metastaserende tumor.2,6 ze zijn moeilijk toegankelijk voor het verkrijgen van biopsieën en PET-CT en dynamische CT hebben een zeer lage gevoeligheid.Een waarnemingsstrategie naar aanleiding van de aanbevelingen van de Fleischner Society6 (Fig. 1) wordt voorgesteld, rekening houdend met asymptomatische patiënten zonder gelijktijdige maligne ziekte: graad van aanbeveling, 2C.

Follow-up wordt uitgevoerd met een lage dosis CT6 zonder contrast: graad van aanbeveling, 1C. nogmaals, de patiënt moet worden geïnformeerd en zijn/haar voorkeuren moeten in overweging worden genomen.2

Subsolide pulmonale knobbeltjes (5)

dit zijn gemalen glazen knobbeltjes, zuiver of met een vast bestanddeel 5 (Fig. 4). De bepaling van een subsolide knobbeltje vereist dunne secties, bij voorkeur van 1 mm, omdat kleine vaste SPN ‘ s in 5 mm CT-plakjes als gemalen glas kunnen verschijnen.2,5

SSNs zijn moeilijk toegankelijk voor biopsie of aspiratie en de gevoeligheid van PET-CT is laag.5,35 aan de andere kant is hun PM relatief hoog, 15% of meer in het geval van geslepen glas SPN en meer dan 50% voor een gemengde knobbeltje.5 Het is ook moeilijker om veranderingen in grootte of volume van deze laesies vast te stellen tijdens de surveillance, en maligniteiten die in deze vorm verschijnen kunnen gedurende een langere periode indolent zijn, om welke reden de observatieperiode langer moet zijn,5 d.w.z. ten minste 3 jaar.Aangezien veel goedaardige etiologieën acute of subacute processen zijn, wordt een eerste observatiestrategie met CT na 3 maanden voorgesteld, aangezien sommige SPN ‘ s kunnen verdwijnen. Als ze blijven bestaan, wordt de strategie bepaald door de grootte van de SPN, of ze een vaste component hebben en of ze één of meerdere zijn (Fig. 1). Tabel 2 geeft een gedetailleerd overzicht van de aanbevelingen van de Fleischner Society.5

definitieve mogelijkheden na evaluatie

• A.

  diagnose van benignancy: Patiënten met een specifieke diagnose op CT, zoals hamartomas, arterioveneuze malformaties, cystische letsels, afgerond atelectasis, mycetomas, pseudonodules of verkalkt knobbeltjes, of die criteria voor benignancy, bijvoorbeeld, gedocumenteerd stabiliteit voor ten minste 2 jaar, in het geval van vaste knobbeltjes, of ten minste 3 jaar voor subsolid nodules2,3: graad van aanbeveling 2C.

• B.

  Radiologische observatie: Aangegeven in de spn ‘ s met lage PM, of met intermediaire UUR bij PET-CT negatief is, graad van aanbeveling, 2C. Dit kan ook geïndiceerd zijn bij niet-gediagnosticeerde SPN ‘ s als het risico op een operatie zeer hoog is of als de patiënt een operatie weigert: graad van aanbeveling, 2C.

  voor SPN>8mm met lage PM, wordt CT controle aanbevolen na 3-6 maanden, opnieuw na 9-12 maanden en opnieuw na 24 maanden.2 Er zijn specifieke strategieën voor SPN≤8mm en SSN2, 5, 6 (Fig. 1 en Tabel 2): graad van aanbeveling, 2C. Surveillance CTs moet worden uitgevoerd met een lage dosis en zonder contrast: graad van aanbeveling, 1C.

• C.

  diagnostische-therapeutische chirurgie: Operabele patiënten met niet gediagnosticeerde SPN en PM groter dan laag moet worden aangeboden resectie: graad van aanbeveling, 2C. hoewel video-geassisteerde thoracoscopie is de methode van keuze (graad van aanbeveling, 1C), elk chirurgisch team zal beslissen over de beste aanpak. Intraoperatieve biopsie wordt aanbevolen voor het voltooien van de juiste resectie in het geval van LC: graad van aanbeveling, 1C.

• D.

  specifieke diagnose: Dit is de etiologische diagnose van SPN. Als LC wordt gediagnosticeerd, zullen specifieke lokale stadiëring en behandelingsprotocollen worden toegepast.20

  het algoritme kan niet worden voltooid zonder opnieuw te benadrukken dat de optimale beslissing Het advies en de voorkeuren van de naar behoren geïnformeerde patiënt moet omvatten..

belangenverstrengeling

de auteurs verklaren dat zij geen belangenverstrengeling hebben.