introduktion
postoperativ sårdehiscens (PWD) är en allvarlig komplikation, med en förekomst av 0,4% -3,5%,1-8 som associerar höga komplikationer och dödlighet.3-9 trots framstegen inom anestesi och perioperativ vård förblir incidensen, sjukligheten och mortaliteten associerad stabil, troligen på grund av ökningen av förekomsten av relaterade riskfaktorer bland den kirurgiska populationen.5
byrån för vårdforskning och kvalitet (AHRQ) inkluderar graden av postoperativ dehiscens i bukväggen som en av patientens säkerhetsmarkörer,10 som också har antagits i andra länder, såsom Spanien. Denna hastighet beräknas med hjälp av databaser med utsläpp från sjukhuset i USA och de minsta databaserna i Spanien (cmbd på spanska). Trots relevansen av denna komplikation har vi inte hittat några studier utförda på effekterna av denna specifika markör av AHRQ på sjuklighet och dödlighet och hälsovård och ekonomisk börda bland patienter med bukoperation.
därför, för att analysera riskfaktorerna för PWD vid inläggning på sjukhuset, har vi studerat frågan hos patienter 18 år eller äldre inlagda med ett urval av 87 spanska sjukhus under perioden 2008-2010, försöker kontrollera andra förvirrande och interaktionsvariabler som ålder, kön, typ av sjukhus, missbruk och ett stort antal comorbiditeter. På samma sätt är ett annat syfte med denna studie att analysera den potentiella påverkan av denna komplikation på dödlighet, förlängning av vistelser och överkostnaderna bland patienter som är inlagda för bukoperation.
Metodertyp av studie, prov och deltagare
retrospektiv observationsstudie i ett urval av spanska sjukhus.
för att provet ska vara representativt på nationell och autonom nivå och med hänsyn till stratifieringen av sjukhus enligt klassificeringen av sjukhusgrupper baserat på deras storlek och komplexitet vid hälsoministeriet, 11 en flerstegsprovtagning utfördes och 87 spanska sjukhus i alla spanska CCAA valdes ut,som listas i bilaga.
baserat på denna skriftliga eller digitaliserade sammanfattning av sjukdomshistorien kodifieras diagnoserna för varje patient och de förfaranden som tillämpas baserat på reglerna i den 9: e revisionen av International Classification of Diseases in the Causes of Death Lists (CIE9). Kodningen och inmatningen av information i databasen utfördes av specialister inom datainspelning. Dessa databaser med utsläpp från sjukhuset eller CMBD innehåller information om sjukhuset som tillhandahåller vård, demografiska data för patienten (födelsedatum och kön), datum för antagning och urladdning, typ av antagning och typ av urladdning. För diagnoser av huvudorsaken och sekundära diagnoser, yttre orsaker och procedurer används CIE9-koderna. Dessa databaser inkluderar också grupper relaterade till diagnosen (GRD) och varje sjukhus klassificeras i en grupp baserat på dess storlek och komplexitet i vården.11 analysen var begränsad till patienter som var 18 år eller äldre vid urladdning.
variabler
efter definitionen av AHQR definierades fall av PWD som de med procedurkod 54.61 i CIE9 (”Abdominal Wall disruption closure ”). Efter de relaterade kriterierna utesluts fall med vistelser på mindre än 2 dagar, obstetriska fall och fall bland immunkomprometterade patienter. Alla patienter med bukoperation och ingen PWD som också uppfyllde kriterierna ovan inkluderades som en jämförelsegrupp. Vi använde CIE9-koderna för 386 buk-och bäckenoperationer som beskrivs av AHRQ i dess tekniska specifikationer.10 åldern stratifierades i följande grupper: 18-34, 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 och 85 år eller äldre. En betydande grupp av komorbiditeter identifierades (visas i Tabell 1) med hjälp av CIE9-koderna som föreslagits av Quan et al.12 CIE9-koderna användes för att definiera störningar orsakade av missbruk av alkohol, tobak och andra narkotikamissbruk.13
egenskaper hos patienter med och utan postoperativ Dehiscens av Buksår.
| variabler | med postoperativ dehiscens av buksår (n=2294) | utan postoperativ dehiscens av buksår (n = 321600) | P |
|---|---|---|---|
| antal ( % ) | antal (%) | ||
| kön | |||
| kvinnor | 734 (32.0) | 150284 (46.7) | |
| män | 1560 (68.0) | 171316 (53.3) | |
| ålder (år), medelvärde (95% ki) | 67.7 (67.1–68.2) | 59.6 (59.5–59.7) | |
| alkoholrelaterad störning | 177 (7.7) | 14524 (4.5) | |
| tobaksrelaterad störning | 561 (24.4) | 53486 (16.6) | |
| störning relaterad till andra droger | 24 (1.0) | 2126 (0.7) | .0236 |
| typ av operation: brådskande vs programmerad | 1218 (53.1) | 117737 (36.6) | |
| komorbiditeter | |||
| fetma | 144 (6.3) | 16939 (5.3) | .0310 |
| hypertoni utan komplikationer | 760 (33.1) | 92708 (28.8) | |
| hypertoni med komplikationer | 83 (3.6) | 7195 (2.2) | |
| Heart arrhythmias | 316 (13.8) | 23992 (7.5) | |
| Pulmonary circulation disorders | 35 (1.5) | 1982 (0.6) | |
| Valvulopathies | 62 (2.7) | 7191 (2.2) | .1322 |
| Deficit anaemia | 36 (1.6) | 4673 (1.4) | .6430 |
| Posthemorrhagic anaemia | 16 (0.7) | 2187 (0.7) | .9194 |
| Hydroelectrolytic disorders | 81 (3.5) | 3937 (1.2) | |
| Weight loss | 47 (2.0) | 3094 (1.0) | |
| Hypothyroidism | 58 (2.5) | 8801 (2.7) | .5422 |
| Coagulopathy | 51 (2.2) | 4261 (1.3) | .0002 |
| Previous myocardial infarction | 64 (2.8) | 5549 (1.7) | .0001 |
| hjärtsvikt | 161 (7.0) | 7411 (2.3) | |
| cerebrovaskulär sjukdom | 40 (1.7) | 3740 (1.2) | .0099 |
| demens | 26 (1.1) | 2012 (0.6) | .0022 |
| kronisk lungsjukdom | 398 (17.3) | 25327 (7.9) | |
| reumatisk sjukdom | 19 (0.8) | 2255 (0.7) | .4677 |
| magsår | 57 (2.5) | 5690 (1.8) | .0097 |
| Mild hepatopati | 60 (2.6) | 7857 (2.4) | .5941 |
| Diabetes utan kroniska komplikationer | 272 (11.9) | 36843 (11.5) | .5481 |
| Diabetes med kroniska komplikationer | 27 (1.2) | 2635 (0.8) | .0587 |
| hemiplegi eller paraplegi | 6 (0.3) | 662 (0.2) | .5579 |
| njursjukdom | 57 (2.5) | 2954 (0.9) | |
| måttlig eller allvarlig hepatopati | 28 (1.2) | 3105 (1.0) | .2135 |
| Cancer, leukemi eller lymfom | 1040 (45.3) | 98175 (30.5) | |
| metastatisk cancer | 374 (16.3) | 33869 (10.5) | |
dataanalys
huvudsyftet var att beräkna risken för PWD bland patienter med bukoperation. De sekundära syftena var att bestämma dödlighet, vistelsens varaktighet och sjukhuskostnader hos patienter med och utan den komplikationen. Vi beräknade kostnader med hjälp av specifika sjukhuskostnader för varje GRD stratifierad enligt gruppen sjukhus, baserat på de uppskattningar som publicerats av hälsoministeriet för åren 2008-2010.11
en ovarierad analys utfördes för att analysera förhållandet mellan PWD och ålder, kön, typ av antagning (brådskande vs schemalagd), missbruksstörningar och komorbiditeter. Därefter framställdes multivariata modeller med användning av analysen av ovillkorlig logistisk regression för att bestämma sambandet mellan dessa variabler på förekomsten av PWD, och det bestämdes att statistisk signifikans var
Resultategenskaper hos patienterna
totalt 323894 patienter behandlade med bukoperation identifierades, varav 2294 (0,71%) presenterade PWD. Egenskaperna hos patienter med och utan DPOA anges i Tabell 1. Patienter med PWD var äldre (medelålder 67, 7 år), främst män (68%), med en högre brådskande antagningsgrad (53, 1%) och med högre förekomst av missbruk, särskilt tobak (24, 4%) och alkohol (7, 7%). Det fanns också en högre prevalens i många av de studerade komorbiditeterna.
en analys av fördelningen av förekomsten av PWD (med 1000) enligt grupper av ålder och kön visas i Fig. 1, var vi kan se att prevalensen ökade med åldern hos båda könen men från 35 år och framåt var det en högre prevalens bland män.
prevalens av postoperativ dehiscens av buksår hos patienter med bukoperation och deras fördelning efter grupper av ålder och kön. Priser med 1000. Prov av 87 spanska sjukhus, 2008-2010.
risk för postoperativ Dehiscens av buken sår eller ärr
Tabell 2 visar resultaten av den multivariata analysen och vi kan se att riskfaktorerna fortfarande är ålder, manligt kön, brådskande antagning vs planerad antagning, alkoholmissbruksstörningar, missbruk av tobak och andra narkotikamissbruk, fetma, inträde med hydroelektrolytiska störningar, arytmier, kongestiv hjärtsjukdom, njursjukdom och cancer.
logistisk regressionsmodell för postoperativ Dehiscens av Buksår bland patienter med bukoperation hos patienter 18 år eller äldre som uppfyller inkluderings-och uteslutningskriterierna för AHRQ.
| riskfaktorer | justerat oddsförhållande | 95% konfidensintervall | P |
|---|---|---|---|
| åldersgrupper i år (jämförelsegrupp på 18-34 år och grupper på 35-44, 45-54, 55-64, 65-74, 75-84 och 85 år eller äldre) | 1.25 | 1.22–1.29 | |
| män | 1.54 | 1.40–1.69 | |
| brådskande antagning vs programmerad antagning | 2.04 | 1.87–2.23 | |
| alkoholmissbruk-relaterade störningar | 1.19 | 1.03–1.34 | .001 |
| Tobaksmissbruksrelaterade störningar | 1.26 | 1.14–1.40 | |
| störningar orsakade av andra narkotikamissbruk | 1.56 | 1.04–2.35 | .032 |
| fetma | 1.49 | 1.26–1.77 | |
| hydroelektrolytiska störningar | 1.63 | 1.30–2.05 | |
| hjärtsvikt | 1.71 | 1.44–2.03 | |
| kronisk lungsjukdom | 1.63 | 1.45–1.82 | |
| njursjukdom | 1.27 | 1.11–1.45 | |
| Cancer, leukemi eller lymfom | 1.31 | 1.25–1.37 |
hänförlig dödlighet, förlängning av vistelser och överkostnader
fördelningen av dödlighet bland patienter med PWD enligt deras ålder och könsgrupp visas i Fig. 2, där vi kan se en progressiv ökning av dödligheten, särskilt bland män. Gruppen med den högsta dödligheten var den hos män 85 år eller äldre med PWD, som hade en dödlighet på 38, 0%.
dödligheten med 100 bland patienter med postoperativ dehiscens av buksår av grupper av ålder och kön. Prov av 87 spanska sjukhus, 2008-2010.
den multivariata analysen av kovarians, som inkluderade ålder, kön, sjukhusgrupp, typ av antagning och alla missbruk och comorbiditeter som nämns ovan, visas i tabell 3 och visade att bland patienter med bukoperation hade de med PWD ett extraordinärt överskott av dödlighet, med en justerad hastighet på 4, 0% bland dem som inte hade PWD och 8, 3% Bland dem som gjorde det: det vill säga ett 2, 1:1-förhållande. Patienter med PWD hade en genomsnittlig vistelsetid på 15, 6 dagar och ett överskott av kostnader på 14327 euro per urladdning.
överskott av dödlighet, förlängning av vistelser och extra kostnader orsakade av abdominal postoperativ Dehiscens bland patienter med bukoperation. Värden anpassade till den multivariata analysen av kovarians.
| patienter utan PWD | patienter med PWD | |||
|---|---|---|---|---|
| justerad uppskattning (95% ki) | P | justerad uppskattning (95% ki) | P | |
| dödlighet på sjukhus% | 4.0 (4.0–4.1) | 8.3 (7.6–9.0) | ||
| överdödlighet i % bland patienter med PWD | 107.5 (90.0–120.0) | |||
| vistelsens varaktighet i dagar | 12.0 (11.9–12.0) | 27.6 (27.1–28.2) | ||
| vistelsens längd i dagar hos patienter med PWD | 15.6 (15.2–16.2) | |||
| kostnader vid ansvarsfrihet, i Euro | 11617 (11567-11667) | 25944 (25350-26538) | ||
| ytterligare kostnader i Euro bland patienter med PWD | 14327 (13783-14871) | |||
diskussion
i flera studier analyserades riskfaktorerna för PWD, 1-4, 8 prediktiva modeller har förberetts och validerats, 2, 5-7 och deras inverkan på postoperativ dödligheten har studerats.3-9 i Spanien har utmärkta vetenskapliga artiklar publicerats om förekomst, riskfaktorer, validering av prediktiva modeller och dödlighet av denna postkirurgiska komplikation.4,7,8
vi blev förvånade över bristen på studier av denna komplikation som en säkerhetsmarkör för AHRQ för patienten. I USA har det visat sig att PWD-markören har ett utmärkt positivt prediktivt värde14 och dess användning har rekommenderats som ett verktyg för att mäta överensstämmelse med säkerhetsreglerna för kirurgiska patienter.14,15 vi fann också en frånvaro av analys av effekterna av denna markör i överdödligheten, förlängningen av vistelser och relaterade extra kostnader.
vi har begränsat analysen till de variabler som gäller vid patientens tillträde. Våra resultat går med i många andra om vikten av ålder, kön, typ av antagning, missbruk och flera comorbiditeter som riskfaktorer för denna komplikation. När det gäller alkoholmissbruksstörningar matchar våra resultat de studier som genomförts i Spanien och andra länder som nämns ovan, motiverade av etanolens inverkan på den kirurgiska patientens immunstatus.16,17 resultat matchar också för frågor relaterade till användningen av tobak, associerad med den högsta frekvensen av postkirurgiska biverkningar.18,19 andra riskfaktorer som fetma, uttorkning och kroniskt hjärta, lung -, njur-och onkologiska sjukdomar har beskrivits allmänt i recensionerna av denna komplikation,2,3 och i studierna publicerade i Spanien.4,7,8
våra resultat tyder på att denna komplikation har en överväldigande inverkan på sjukhusdödligheten, med ett överskott av dödligheten på 107,5%, en otillbörlig förlängning av vistelsen på 15,6 dagar och en extra kostnad på 14327 Euro.
vår studie har flera begränsningar. De data vi har använt är uteslutande de som anges i CMBD och kompletterades inte med ytterligare data om patienterna. Under hela studien har vi använt definitioner av missbruksstörningar, PWD och comorbiditeter som tilldelats av läkare i varje centrum, och kodifieras och matas in i databasen av kodare. En annan begränsning är den potentiella förlusten av information på grund av det faktum att inte alla data som är nödvändiga för kodare att fylla i dessa koder eller på grund av variabilitet i tolkningen av kodare visas på patientens medicinska historia. De strikta inkluderings-och uteslutningskriterierna för denna markör för AHRQ eliminerar alla patienter med en vistelse på mindre än 2 dagar, de med immunsuppression och obstetriska patienter, vilket kan påverka jämförelser med andra serier.
databaser som CMBD har också tydliga fördelar. De insamlade uppgifterna registreras vanligtvis i alla sjukhusutsläpp och genom att inkludera alla fall ger de ganska exakta uppskattningar av förekomst, prevalens, comorbiditeter och dödlighet av sjukdomar som assisteras på sjukhus.20,21 dessa data kan analyseras retroaktivt, till skillnad från andra mönster som krävde insamling av potentiell information. Datainsamling under långa perioder och med ett stort antal patienter, som i denna studie, kan göras relativt snabbt och enkelt, och eftersom uppgifterna systematiskt samlas in är kostnadsminskningen betydande. I dessa studier kan det finnas mindre urvalsfördomar, såsom de som orsakas av att patienter eller deras juridiska ombud vägrar att underteckna samtycke och delta i studien.
med tanke på provets storlek och sjukhusens mångfald kan dessa resultat generaliseras och är inte begränsade till patienter som läggs in på ett eller några sjukhuscentra. Tillgängligheten av kostnader för varje GRD stratifierad av grupperna av sjukhus och för varje år gör beräkningen av kostnadsöverskott för PWD enklare. Så vitt vi vet är detta den första studien som beräknar överskottet av dödlighet, förlängningen av vistelser och överskottet av kostnader som kan hänföras till PWD som kontrollerar ett stort antal variabler vid antagning.
baserat på resultaten kan ett stort antal förebyggande åtgärder härledas, och inte bara de som är inriktade på vikten av en korrekt kirurgisk teknik22 (inklusive förebyggande av infektioner23), men också andra som är mycket viktiga under den preoperativa perioden, såsom kontroll av vikt och patientens näringsstatus, avhållsamhet från tobak, 24 alkohol25 och andra droger,och från korta råd för att överföra till rehabiliteringscentra vid behov. Alla dessa åtgärder bidrar till en minskning av överskottet av dödlighet hos dessa patienter, för att förbättra livskvaliteten efter urladdning (minska bördan av problem som patienter och deras familjer lider) och för att effektivisera användningen av hälsoresurser.
finansiering
denna studie finansierades med hjälp av: (a) subventioner för finansiering av biomedicinsk forskning och hälsovetenskap i Andaluc, 2013. Avdelningen för hälsa och sociala frågor vid Andalucs styrelse (PI−0271-2013) och (b) Regeringsavdelningen för den nationella Narkotikaplanen (stöd 2009i017, projekt G41825811).
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.