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개요:침습성 아스 페르 길 루스 증은 일반적으로 면역 저하 환자에게 영향을 미치는 희귀하고 심각한 곰팡이 감염입니다. 아이오와의 정확한 발생률은 문서화되지 않았으며,보고된 발생률은 매우 다양하다. 인간 면역 결핍증을 위한 몇몇 전형적인 위험 요소는 조혈 줄기 세포 이식,장기 부신 피질 호르몬 치료,혈액학 악성 종양 및 에이즈를 포함합니다. 폐는 아이오와;의 가장 빈번한 사이트 결과적으로,증상 및 임상 증상은 일반적으로 폐. 사망 위험이 높기 때문에 적절한 요원과 함께 아이오와 관리는 가능한 한 빨리 시작해야합니다. 보리코나졸은 미국 지침서의 감염증 협회에 의해 추천된 첫번째 선 경험적인 치료입니다;임상 반응이 없는 경우에,그 후에 다른 아졸을 가진 구제 치료,에키노칸딘,또는 암포테리신 지질 정립은 관리되어야 합니다.
아스 페르 길 루스 증은 아스 페르 길 루스 증에 의한 곰팡이 감염으로,분해 식생에서 가장 자주 발견되는 유비쿼터스 곰팡이 종(종)의 큰 그룹을 포함한다.1 면역 저하 환자에서 가장 흔하게 관찰되는 아스 페르 길 루스 증은 이 인구에서 이환율과 사망률의 중요한 원인이며 사망률은 90%입니다.2,3 알레르기 성 기관지 폐 아스 페르 길 루스 증,알레르기 성 아스 페르 길 루스 부비동염,아스 페르 길 루스 증,만성 폐 아스 페르 길 루스 증,피부 아스 페르 길 루스 증 및 침습성 아스 페르 길 루스 증을 포함한 여러 유형의 아스 페르 길 루스 증 감염이 존재합니다. 이러한 감염의 대부분은 아스 페르 길 루스 푸미가투스,아스 페르 길 루스 플라 버스,아스 페르 길 루스 니제르 및 아스 페르 길 루스 테레 우스에 의해 발생합니다.4-6 아이오와,특히,가장 심각한 아스 페르 길 루스 증 감염 중 하나입니다,그것은 높은 사망률을 가지고.5
병인학 및 역학
일반적인 위험 인자에는 조혈 줄기 세포 이식,장기간 및 중증 호중구 감소증,혈액 악성 종양,장기 코르티코 스테로이드 요법 및 에이즈가 포함됩니다. 그러나 만성 폐쇄성 폐 질환,중증 간 질환 또는 일시적으로 면역 체계를 방해하는 중대한 질병을 가진 환자와 같은 특정 중환자 실 면역 능력이있는 집단은 또한 아이오와에 대한 위험이 증가합니다.5 전형적인 중환자 실에서 아이오와의 발생률은 0.33%에서 6.9%로보고되며,이는 고형 장기 이식 환자의 발생률과 비슷합니다.4,5
아스 페르 길 루스 증은 흔하지 않고 공중 보건에 심각한 위협으로 간주되지 않기 때문에 미국에서보고 가능한 감염이 아닙니다.6 그 결과,아이오패스의 정확한 발생률은 문서화되지 않았다. 또한보고 된 발생률은 상당히 다를 수 있으므로 지리가 역할을 할 수 있음을 시사합니다.4 이식 수혜자 중,림프종 및 백혈병을 포함한 일반적인 기저 병태와 함께 아이오패스의 발생률은 다양합니다.7 고체 장기 이식 수혜자 중,신장 및 심장 이식 수혜자(각각 0.1%-4%및 0.3%-6%)보다 폐 및 간 이식 수혜자(각각 2.4%-6%및 1%-8%)에서 아이오에이아의 발생률이 높습니다.4.간질환자 간질환자 간질환의 발병률은 훨씬 더 높습니다. Allogeneic HSCT 받는 사람이 있 IA 의 발생 2.3%11%는 두 배 이상 많은 관측 발생률에서 헌 HSCT 받는 사람(0.5%-4%).4 전체 사망자 비율은 58%로 계산되었습니다.7,8 그러나,아이오와의 경우 사망률은 기본 조건에 따라 달라집니다. 1995 년부터 1999 년까지 53 건의 연구를 체계적으로 검토 한 결과,골수 이식(86.7%)또는 에이즈/에이즈(85.7%)의 병력이있는 환자에서 사망률이 가장 높았으며 백혈병 또는 림프종(49.3%)환자에서 가장 낮았다.7
병인
푸미가투스 분생 포자(공기 중 포자)를 흡입 한 후,호흡기 상피 세포 및 폐포 대 식세포는 흡입 된 아스 페르 길 루스 분생 포자에 대한 타고난 면역 반응을 유발합니다. 이 병원체는 베타-글루칸 수용체 덱틴-1 과 같은 숙주 세포의 수용체를 인식합니다. 병원체와 수용체 사이의 상호 작용은 케모카인과 사이토 카인을 유발하고 단핵구와 호중구를 활성화시키고 모집합니다. 호중구는 곰팡이 균사에 붙어 탈과립 화되어 곰팡이 살상을 초래합니다. 이 공격은 니코틴 아미드 아데닌 디 뉴클레오티드 포스페이트 옥시 다제에 의해 매개됩니다. 호중구 감소증의 경우,호중구는 균사 살해 및 곰팡이 성장 조절에 사용할 수 없으므로 성장하는 균사는 내피 세포 안감 전체에 퍼질 수 있습니다.8
임상 증상
폐는 아이오와의 가장 흔한 부위입니다. 결과적으로,아이오아 증상 및 임상 증상은 일반적으로 폐입니다. 한 연구에서 리와 동료들은 36 명의 환자에서 아이오와 증상을 관찰했으며 객혈이 가장 흔한 임상 증상(72%)이며 기침,호흡 곤란 및 피로가 뒤 따르는 것으로 나타났습니다.9 조사관들은 증상이 무증상에서 대규모 객혈(때로는 치명적)에 이르기까지 다양했으며 증상 발병 속도는 환자의 면역 체계에 따라 다양하다고 지적했습니다. 면역 억제의 어떤 정도를 가진 환자(예를들면.,에이즈,코르티코 스테로이드 사용,당뇨병,알코올 중독)은 더 빠른 증상(즉,수개월이 아닌 몇 주)으로 나타날 수 있습니다.10 코닐렛과 동료들이 실시한 6 년간의 조사에서,발열은 아이오와 환자에서 가장 흔한 임상 징후였으며,환자의 85%에서 나타났습니다(엔=88);가슴 통증도 흔했습니다.11 가지 추가 증상으로는 체중 감소,땀 및 식욕 부진이 있습니다.10
진단
조직 배양은 현재 아이오패스 진단의 황금 표준이다.11 이 방법은 아스 페르 길 루스 종종을 산출 할뿐만 아니라 감수성 테스트를 통해 치료 옵션을 추가로 정의합니다. 그러나,조직을 얻는 침습성은 배양을 덜 바람직하게 만든다. 조직 표본이없는 경우,상부 및 하부 호흡기에서 얻은 기관지 폐포 세척액(발)은 아이오와의 진단을 확립하는 역할을 할 수 있습니다.12 발은 안전한 절차이지만 발 표본을 사용한 배양의 전반적인 민감도는 상대적으로 낮습니다(50%로 추정).13 혈액 샘플링은 아이오와에 대한 최적의 비 침습적 진단 접근법입니다.12 그러나 이러한 비침습성에도 불구하고,아스 페르 길 루스 종종은 종래의 배양 기술을 통해 혈액으로부터 거의 분리되지 않으므로 조직 표본에 의존하여 아이오실러스의 확실한 진단을 확보합니다.12 문화의 결과는 전반적으로 비교적 느리기 때문에,아이오패스는 문화가 긍정적일 때까지는 잘 확립되어 있다. 이 도전은 보다 적게 침략 적이고 더 급속한 진단 방법의 발달 귀착되었습니다.
혈청 galactomannan 분석 결과는 신속한 테스트는 승인을 진단하는 의심되는 경우의 IA 가진 환자에서 혈액암 또는 HSCTs.13 아스 페르 길 루스 성장 중에 체액에서 방출되는 다당류 인 갈 락토 만난은 임상 징후 및 증상이 나타나기 며칠 전에 혈청 및 발 표본에서 검출 될 수 있습니다.13 혈청 검출은 특정 진단의 확립을 용이하게 할 수 있지만,발 유체는 더 높은 감도를 갖는 것처럼 보이지만 종종 얻기가 더 어렵습니다.12,13 미어 스먼과 동료들은 갈 락토 만난의 감도가 혈청에 대해 88%대 42%인 것으로보고했으며,발과 혈청 모두에 대한 갈 락토 만난의 특이성은 86%였다.14 긍정적 인 혈청 결과는 항진균제의 개시를 가능하게하는 반면,부정적인 결과는 값 비싸고 독성 항진균제의 사용을 잠재적으로 예방할 수 있습니다.12 혈액 내(1,3)-베타-디-글루칸의 측정은 또한 아이오패스에 대한 스크리닝 도구로서 유용할 수 있다. 갈락토만난 분석은 아이오패스에 특이 적이지만,(1,3)-베타-디-글루칸 분석은 또한 칸디다증,다른 곰팡이 병원체 및 지로 베시 증을 포함한 다른 침습성 진균 질환을 검출 할 수있다.15
관리
항진균 치료는 아이오패스 치료의 주류로 남아 있다.2 합병증과 빈약한 결과를 방지하기 위하여는,항진균성 처리는 아이오패스에 대한 고위험에 환자에서 즉각 개시되어야 합니다.2 미국 전염병 학회는 침습성 폐 아스 페르 길 루스 증의 1 차 치료뿐만 아니라 부비동의 아스 페르 길 루스 증 감염,중추 신경계 아스 페르 길 루스 증 및 만성 괴사 성 폐 아스 페르 길 루스 증과 같은 다른 증상에 보리 코나 졸의 사용을 권장합니다.1 차 치료가 실패 할 경우,암포 테리 신,카스 포펀진 및 이트라코나졸의 지질 제제가 회수 요법으로 사용될 수 있습니다.이 지침은 또한 호중구 감소증 및 백혈병 환자뿐만 아니라 이식편 대 숙주 질환이있는 동종 이형성 호중구 감소증 환자에서 예방을 위해 포사 코나 졸의 사용을 권장합니다.2
경험적 치료
보리 코나 졸:보리 코나 졸과 보리 코나 졸을 비교 한 무작위 비 맹검 시험은 보리 코나 졸 환자의 52.8%가 성공적인 결과(방사선학에서 병변의 완전 또는 부분 해결)를 경험 한 것으로 나타났습니다.16 보리 코나 졸 그룹은 또한 환자보다 생존율이 높았다(70.8%대 57.100%이상)및 부작용 감소(343 건의 사건 대 421 건의 사건;피=.02),선도 조사자는 보리 코나 졸이 우월하다는 결론을 내렸다.16 이 시험에서 이디사 가이드라인(표 1)에서 권장하는 보리 코나 졸 투여 량을 뒷받침했습니다.2 보리 코나 졸은 직사광선에 노출 된 피부 민감성,시각 장애 및 혈청 빌리루빈 및 간 효소의 증가를 특징으로하는 간독성을 포함하는 부작용 프로파일을 가지고 있습니다.2
아스 페르 길 루스 증에 대한 치료의 표준이었습니다. 그러나 주입 관련 반응(열,엄격함,관절통,구토 및 기관지 경련 포함)및 신 독성으로 인해 잠재적 인 신부전이 발생하여 호의적이지 않습니다.2 또한,아비 데 옥시 콜레이트가 신 독성 제(예:사이클로스포린 또는 타크로리무스)와 공동 투여 될 때 아조 혈증이 발생할 수 있습니다.부작용의 발생률이 데 옥시 콜레이트 제제에 대한 것보다 낮기 때문에,대안으로 지질 복합 제제를 권장한다. 또한,월시와 카스포펀진과 카스포펀진 지질 복합체를 비교한 동료들의 실험에서,성공률은 비슷했다(카스포펀진의 경우 33.7%,카스포펀진의 경우 33.9%);따라서,치료 지침은 보리 코나 졸에 대한 대안으로 카스포펀진 지질 복합체와 카스포펀진을 모두 열거한다.17
에키노칸딘(카스포펀인,미카펀인,아니둘라펀인):카스포펀인은 아이오펜티아제 요법으로 승인되었지만,미카펀인 및 아니둘라펀인은 아이오펜티아제의 1 차 치료에 효과가 입증되지 않았으므로 아이오펜티아제에 의해 권장되지 않는다.18 카스포풍진은 히스타민 방출로 인해 두통,위장 장애 및 주입 관련 반응을 일으킬 수 있습니다.2
이사부코나졸:2015 년 3 월,식약청은 새로운 2 세대 트리아졸을 승인했다. 크레 셈바 상표명으로 판매되는 이사 부코나졸은 경구 및 정맥 용액 모두에서 사용할 수 있으며 아이오와와 점액 균증의 치료를 위해 표시됩니다.19 이사부코나졸과 보리 코나 졸의 비교에서,안전한 연구는 새로운 약제가 치료 종료시 모든 원인 사망률 및 전반적인 반응과 관련하여 유사하게 수행되었다고 결정했다. 42 일까지 모든 원인 사망의 주요 종점은 이사 부코나졸의 경우 19%,보리 코나 졸의 경우 20%였습니다.20 그러나 조사자는 10%의 비 열등감 마진을 사용했기 때문에 이사 부코나졸이 비 열등하다고 간주되었습니다. 이사 부코나졸은 보리 코나 졸,특히 눈,피부 및 간담도와 관련된 사건보다 부작용이 적었습니다.19 마지막으로,이사 부코나졸은 높은 경구 생체 이용률을 가지며,4 및 경구 제제 사이의 전환에서 1:1 비율을 산출한다.
인양 요법
이 가이드라인은 아이덴티티의 초기 치료를 위한 병용 요법을 권장하지 않는다. 대신,초기 치료에 대한 임상 적 반응이없는 경우에만 회수 요법을 권장합니다. 결과적으로,이것은 두 번째 약제를 추가하거나 다른 약물로 전환하는 것을 포함 할 수 있습니다. 포사코나졸,이트라코나졸,암비,및 카스 포펀진은인양 요법으로 사용하기 위해 연구되었으며 이드 사 지침에 의해 권장됩니다. 월시와 동료들은 초기 항진균제에 불내성 또는 반응이없는 환자에서 매일 포사 코나 졸 800 밀리그램 현탁액의 효능 및 안전성을 조사 하였다.21 전체 성공률은 포사코나졸 그룹의 경우 42%,대조군의 경우 26%였다(피=.006).21 잉 및 데닝의 한 연구는 지질 기반 제제가 기존 치료에 불응성이거나 불내증 환자에게서 인양 요법으로 사용되었을 때 40%의 반응률을 보여 주었다.22 카스 포풍 진은 또한 기존의 치료에 불응 한 환자의 비 비교 다기관 연구에서 회수 요법으로 조사되었다;환자의 44.6%에서 호의적 인 반응이 발생했습니다.23
예방
포사코나졸:이 사사 가이드 라인은 아이오과 예방을 위해 포사코나졸의 사용을 권장합니다. 이 권장 사항은 호중구 감소증 환자에서 포사 코나 졸의 예방 적 사용을 평가 한 두 가지 무작위,대조,다기관 시험을 기반으로합니다.24,25 첫 번째 시험은 포사 코나 졸(3,000 밀리그램/일)과 플루코나졸(1,000 밀리그램)또는 이트라코나졸(2,000 밀리그램)을 비교했습니다. 포사코나졸 그룹의 환자 중 1%대 플루코나졸 및 이트라코나졸 그룹의 환자 중 7%에서보고되었다(피<.001).26 두 번째 연구는 포사코나졸과 플루코나졸을 비교하여유전자 간 질환 환자의 예방을 위해. 이 경우,플루코나졸 그룹(1.0%대 5.9%;피=.001).25
미카풍인: 이 가이드라인은 포사코나졸의 대안으로 미카펀진을 권장합니다. 이 권장 사항은 미카 풍인 50 밀리그램 4(1 밀리그램/킬로그램 환자<50 킬로그램)대 플루코나졸 400 밀리그램(8 밀리그램/킬로그램 환자<50 킬로그램)을 투여받은 882 명의 환자를 대상으로 한 무작위 이중 맹검 3 상 시험을 기반으로합니다. 효능은 입증되거나 가능성이 있거나 의심되는 전신 곰팡이 감염의 부재로 정의되었습니다. 호중구 감소 단계 동안,미카 풍진의 전반적인 효능은 플루코나졸(미카 풍진 그룹의 경우 80%대 73)보다 우수했다.플루코나졸 그룹의 경우 5%;95%씨,0.9%-12%;피=.03).27
결론
면역 저하 환자에서 가장 흔하게 발생하는 심각한 곰팡이 감염입니다. 아스 페르 길 루스 증의 진단,치료 및 예방에서 몇 가지 질문을 다루어야합니다. 진단 기준은 제대로 정의,아이오와 도전의 진단을 렌더링. 사망의 위험이 높기 때문에 항진균제 치료가 효과적이기 위해서는 신속하고 정확하게 시작되어야합니다. 중요 한 격차 조합 치료,조기 발견에 대 한 도구 및 환자 인구 누구 예방 가장 도움이 될 것 이라고 사용에 관한 존재 합니다.2 그러므로,약사가 각 항진균제의 특성에 관하여 지식이 있는 것이 중요합니다 아이오와의 처리에 있는 건강한 치료 결정을 내리기 위하여 잘 갖춰지기 위하여. 실제로,항진균 저항성의 증가 위험을 감안할 때,약사는 부작용의 최소화 및 관리를 돕고,적절한 투약 권장 사항을 만들고,적절한 항진균제의 선택을 모니터링함으로써 아이오로이스의 관리에 중요한 역할을 할 수 있습니다.
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